Análisis de la propuesta programática en salud de Gustavo Petro
Gustavo Petro es el candidato presidencial por la coalición de izquierda Pacto Histórico. Fue candidato a la presidencia en 2010 y 2018, y ha sido representante a la cámara y senador en varios períodos legislativos. Fue Alcalde de Bogotá en el periodo 2012-2015. Francia Márquez, fórmula vicepresidencial de Gustavo Petro, es abogada, activista ambiental y defensora de derechos humanos. En 2018 fue galardonada con el Premio Goldman por sus acciones contra la minería ilegal en el Departamento del Cauca.
Sus principales propuestas se enmarcan en los siguientes temas
Reforma estructural al Sistema de salud
Modelo de atención preventiva y predictiva
Eliminación de las EPS
Fortalecimiento de la red pública
La propuesta en salud de Gustavo Petro y Francia Márquez apunta a adelantar varias reformas y ajustes que, de concretarse, redefinirían la lógica bajo la cual opera el sistema de salud en Colombia. El eje articulador de estas reformas es la eliminación de las EPS como agentes intermediarios entre los prestadores y los usuarios, apartándolas de la administración de los recursos de la salud. Paralelamente, la propuesta insiste en la necesidad de orientar el sistema hacia un modelo de atención que privilegie la prevención y la predicción, que fortalezca las secretarías territoriales, la participación y la red pública hospitalaria, y que promueva el mejoramiento de las condiciones del talento humano, entre otras iniciativas. No hay duda de que esta propuesta supone transformaciones profundas en la arquitectura del sistema de salud colombiano e indica cambios en las funciones de sus actores más relevantes; en tal sentido, resulta pertinente generar un escenario de discusión que considere las posibilidades y limitaciones que podría tener un cambio de esta magnitud.
La creación de un sistema único, público y universal
El elemento más destacado -y quizás el más polémico- de la propuesta de Petro y Márquez es la eliminación de las EPS como agentes intermediarios entre los prestadores y los usuarios del sistema, lo que de paso significa apartarlos de su función de administradores de los recursos financieros que actualmente nutren el sistema de salud. Aunque el programa evita mencionar a las EPS, -algo que llama la atención, pues contrasta con las declaraciones previas del candidato-, está claro que en el modelo propuesto éstas serían reemplazadas por dos entidades distintas: los Consejos Territoriales de Salud (CTS) -similares a los antiguos Consejos Territoriales de Seguridad Social-, quienes se encargarían de configurar las redes integradas de atención en los departamentos y distritos; y el Fondo Único de Salud (FUS), que tendría la función de administrar y distribuir los recursos financieros para pagar las cuentas a las IPS. Así las cosas, la tarea de vincular a los usuarios con los prestadores en los distintos niveles de atención (y asignarles su IPS de referencia) quedaría en manos de los CTS, los cuales serían liderados por las secretarías de salud; por su parte, el pago de los servicios que prestan las IPS (públicas y privadas) sería una responsabilidad de las Unidades Descentralizadas del FUS, que se convertirían en dependencias territoriales con una función similar a la que actualmente tiene la ADRES. Según menciona la propuesta, la transición hacia este modelo permitiría que los usuarios de cada territorio sean atendidos por una misma red integrada e integral de prestadores, lo que eliminaría la distinción entre el régimen contributivo y el subsidiado. En el mismo sentido, la propuesta aclara que el sistema se financiaría con “impuestos progresivos y cotizaciones equitativas”, lo que indica que sus fuentes continuarán siendo fiscales y parafiscales.
La propuesta de Petro y Márquez suscita algunos interrogantes que merecen ser revisados. Primero, cabe la pregunta por la capacidad técnica y administrativa de los CTS, los cuales tendrían que asumir las múltiples tareas que hoy cumplen 80 EPS en todo el territorio nacional; aunque la propuesta insinúa que este cambio requeriría un periodo de transición, no está del todo claro cómo sería ese proceso, ni tampoco, cuál sería el destino de las EPS, incluyendo su capacidad instalada y su personal. Segundo, hay dudas alrededor del riesgo que implica que las unidades descentralizadas del FUS manejen los cuantiosos recursos financieros del sistema, sumado a los interrogantes alrededor de su capacidad para administrar los pagos y trámites con más de 200.000 IPS públicas y privadas. Si bien es cierto que en la actualidad la ADRES funciona como un fondo administrador de los recursos del sistema, y que en 2020 hizo giros directos a las IPS por cerca de 1.5 billones de pesos, asumir la totalidad de los pagos y procesos administrativos supondría un despliegue institucional de gran envergadura, e implicaría la adopción de mecanismos de vigilancia eficientes que impidan la pérdida de recursos y garanticen el pago efectivo de las cuentas. Hoy es evidente que varias EPS han incumplido con sus obligaciones con las IPS y los usuarios; sin embargo, cabe la pregunta si la solución a este problema pasa por su eliminación definitiva, al menos como administradores de los recursos del sistema y encargados de la conformación de las redes de atención. Tercero, existe el riesgo que la eliminación de la competencia y la libre elección afecte la calidad de la atención, el control del gasto en salud y la satisfacción de los usuarios; aunque no es un escenario que se pueda predecir, el tránsito hacia un sistema único podría constituir un incentivo para el incremento de los seguros privados y un aumento en el gasto de bolsillo, lo cual conduciría a una mayor fragmentación del sistema que afectaría el principio de equidad. Finalmente, y precisando que la corrupción no es un fenómeno exclusivo de la esfera pública, resulta pertinente identificar los riesgos que supone dejar en los entes territoriales -muchos de ellos dominados por prácticas clientelistas- el manejo de los CTS y las unidades descentralizadas del FUS. Uno de los argumentos que respaldan esta propuesta de reforma es la necesidad de garantizar el derecho efectivo a la salud; sin embargo, no se puede pasar por alto que hoy el sistema brinda una cobertura prácticamente universal con protección financiera y un generoso plan de beneficios, por ello, no está de más preguntarse si una transformación como la que aquí se propone es el camino más efectivo para solucionar los problemas que hoy tiene el sistema. Resulta además necesario advertir el riesgo que implica la concentración de los roles del sistema en materia de eficiencias operacionales o corrupción que si bien se presentan en el modelo actual, se encuentran atomizados entre las cerca de 80 EPS; de igual forma advertir el impacto en crecimiento de tamaño del estado que supone la implementación del modelo en un entorno fiscal que viene llamando a la austeridad y disminución del tamaño del estado.
Un modelo de atención preventivo y predictivo enfocado en determinantes sociales y más participación
Otro de los elementos relevantes de la propuesta de Petro y Márquez es el énfasis en un modelo de atención preventivo y predictivo que reconozca y atienda la influencia de los determinantes sociales en salud (DSS), y que fortalezca los mecanismos de participación y gobernanza. Entendido como propósito, este enfoque resulta atractivo y es coherente con los lineamientos de la OMS alrededor de la prevención, la participación y el impacto sobre los DSS; de hecho, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 incorporó esa perspectiva y el país ha intentado avanzar en ese sentido. Sin embargo, la dificultad principal radica en el cómo, y particularmente, en definir mecanismos concretos que permitan que el sistema de salud asuma parte de esas responsabilidades. Aunque la evidencia respalda que el acceso a agua potable, el saneamiento básico, la vivienda de calidad y otras acciones similares pueden mejorar los indicadores de salud pública, está claro que el sistema de salud no puede asumir todas estas tareas. Se requiere, necesariamente, la adopción de un enfoque intersectorial que integre las distintas acciones del Estado; y en esa tarea, a pesar de la voluntad, Colombia ha tenido enormes dificultades. En tal sentido, resulta fundamental que la propuesta perfile acciones puntuales que describan cómo impactar los DSS, cómo fortalecer la gobernanza y cómo optimizar las acciones de prevención, de lo contrario estos enunciados terminaran siendo un mantra sin resultados visibles y medibles.
Ahora bien, frente al tránsito hacia un modelo preventivo y predictivo, la propuesta de Petro y Márquez menciona algunas acciones que merecen ser revisadas. Hablan, puntualmente, de una estrategia basada en la conformación de equipos interprofesionales extramurales que acudan a la población, identifiquen factores de riesgo, prevengan la aparición de la enfermedad y remitan a quienes están enfermos. Esta es una estrategia que Petro ya adoptó en Bogotá bajo el esquema de Territorios Saludables; entonces quedó claro que su implementación requiere cuantiosos recursos adicionales, que no es sencillo satisfacer la oferta de talento humano en salud, que existen dificultades de articulación con los prestadores de servicios y que no resulta efectiva para todas las poblaciones y sus diversidades (tendría que considerar, por ejemplo, las diferencias entre poblaciones rurales y urbanas). En tal sentido, se esperaría que la propuesta no centrara toda su estrategia preventiva en la implementación masiva de equipos extramurales, sino que hiciera explícitas otras acciones orientadas a conseguir que la prevención -y en particular la predicción- se conviertan en un elemento transversal y efectivo del sistema de salud colombiano.
Aumento de subsidios a la oferta y dignificación del talento humano
Además de los elementos ya mencionados, otra de las propuestas que se observa en el programa de Petro y Márquez es el aumento de los subsidios a la oferta en los servicios públicos de salud. Cabe recordar que, según la Ley 1955 de 2019, el subsidio a la oferta es la asignación de recursos para financiar la prestación de servicios por instituciones públicas ubicadas en zonas alejadas o de difícil acceso, y actualmente corresponde al 3% del Sistema General de Participaciones. Frente a ese escenario, y teniendo en cuenta la propuesta de restructuración de los mecanismos de pago, de configuración de las redes y el propósito de aumentar los subsidios, cabe preguntarse por la capacidad técnica de estas instituciones para administrar los recursos provenientes del SGP. Así mismo, es fundamental que la propuesta deje claro si piensa modificar lo establecido por la ley 1955 para aumentar el porcentaje asignado al subsidio a la oferta, y en ese caso, puntualizar el origen de los recursos para cubrir ese aumento o redireccionamiento presupuestal.
Ahora, y en consonancia con la anterior consideración, es oportuno profundizar en la propuesta de dignificación laboral del talento humano en salud. Si bien este aspecto se aborda con frecuencia en los planes de gobierno, es pertinente aclarar en esta ocasión, al igual que en otras propuestas de gobierno, la forma en que ella se logrará, así como cuál será el origen de los recursos que ello exige. Esto resulta especialmente relevante si se tiene en cuenta que, para aumentar la oferta de servicios en zonas alejadas, es prioritario incentivar a los profesionales de la salud a trasladarse a zonas remotas y de difícil acceso, en las que los recursos son escasos. Por otra parte, una estrategia para mejorar el acceso debe tener en cuenta los múltiples aspectos del contexto sanitario, lo que va más allá de la estricta asignación de recursos presupuestarios. Al respecto, resulta fundamental hacer un estudio riguroso del mercado laboral en entornos sanitarios, considerando las expectativas que hoy tiene el talento humano relacionadas con sus ingresos, la flexibilidad laboral, entre otras. La construcción de un estatuto particular para trabajadores de la salud debería tener en cuenta la diversidad funciones, necesidades y expectativas del sector.
Los desafíos jurídicos y políticos de la propuesta
Como ya se mencionó en una entrada previa, materializar las transformaciones señaladas requerirá una reforma legal y reglamentaria. En cuanto a la reforma legal, la propia lógica del trámite legislativo requiere lograr consensos y acuerdos políticos en tiempos específicos, lo cual resulta más complejo cuando se trata de reformas estructurales como la propuesta. La eliminación de las EPS supondría, por ejemplo, derogar apartados de la ley 100 de 1993, de la ley 1122 de 2007 y de la ley 1438 de 2011. Y a nivel reglamentario requería un trabajo juicioso y extenso de depuración normativa, con la correspondiente reestructuración del Decreto 780 de 2016. Resulta difícil establecer cuánto tiempo puede tardar el trámite legislativo, en parte porque con la nueva configuración del Congreso, la coalición Pacto Histórico necesitará hacer alianzas con sectores políticos que han manifestado su desacuerdo con una reforma de esta magnitud. Si se tramita como una ley ordinaria, por ejemplo, esto podría tardar hasta un máximo de dos periodos legislativos; si se tramita como una ley estatutaria, tendrán que lograrse mayorías más exigentes en un solo periodo legislativo. Si estos plazos no se cumplen, los proyectos de ley terminarán archivados. En cuanto al proceso de depuración normativa, todo dependerá de la capacidad técnica y administrativa para llevarlo a cabo.
En suma, aunque la propuesta de Petro y Márquez identifica problemas reales que hoy afectan el sistema de salud, algunos de sus enunciados parecen más una intención de refundar el sistema que una apuesta por mejorar sus condiciones actuales; llama la atención el desconocimiento a los logros y avances del sistema de salud colombiano y su insistencia en un cambio radical en dirección contraria al modelo mixto de aseguramiento desarrollado desde la ley 100. Si bien la propuesta expresa propósitos que son comunes a las agendas programáticas de los demás candidatos, hay una clara diferencia en cómo alcanzar esos propósitos; particularmente, la idea de transformar sustancialmente las reglas y los actores del sistema configura un escenario de incertidumbre que podría profundizar los problemas que hoy existen y deteriorar indicadores de acceso a servicios y beneficios de los que hoy gozan los colombianos en particular en su proceso de transición. Cómo es habitual dentro de la lógica electoral, a veces las propuestas desconocen los avances y logros del modelo o gobiernos precedentes, situación que se profundiza cuando además se quiere marcar distancia y presentarse como opción de cambio y transformación de la nación. En otras, también las propuestas trascienden la capacidad instalada, los recursos disponibles y los tiempos institucionales; por lo tanto, es importante que los candidatos analicen la viabilidad de sus enunciados y se comprometan con acciones concretas y puntuales que permitan evaluarlos con posterioridad.
A continuación se plantean algunos interrogantes que podrían aclarar y contextualizar las propuestas que se han hecho desde el plan de gobierno y la campaña:
¿Cómo garantizar que la transición hacía un modelo de sistema único, público y universal no genere los traumatismos propios de estas transformaciones?
Frente a una transformación sustancial del sistema ¿cómo asegurar que se mantengan las conquistas obtenidas y qué se resuelvan los problemas existentes?
¿Cuáles serían las fuentes concretas de recursos para llevar a cabo las propuestas contenidas en el programa?
¿Qué estrategias proponen para mantener la capacidad técnica, administrativa y de infraestructura que hoy tienen las EPS? ¿Cómo asegurar su transferencia a las nuevas entidades encargadas de la gestión de las redes de servicios y los recursos?
