Entre ajustes, correcciones y reformas estructurales ¿Cómo construir un mejor sistema de salud para el contexto actual?

by | Mar 10, 2022 | Blog Electoral

Las modificaciones y reformas al sistema de salud colombiano se han convertido en uno de los temas que concentra el interés del debate electoral en curso. En días recientes, algunos de los precandidatos que aspiran ocupar la presidencia, hicieron públicas sus propuestas para abordar los desafíos que actualmente enfrenta el sector. Como resultado de este ejercicio, surgieron varias controversias que permiten vislumbrar el horizonte de acción que dichos precandidatos proyectan y reconocer las principales similitudes y matices entre cada uno de sus planteamientos.

En primer lugar, cabe señalar que las diferentes propuestas contienen puntos convergentes y divergentes. Para la mayoría, por ejemplo, es clara la necesidad de emprender acciones que dignifiquen la labor del talento humano en salud: un sector que se vio particularmente golpeado durante la pandemia, pero que desde hace largo tiempo viene mostrando señales de un deterioro en sus condiciones laborales. Así mismo, todos parecen coincidir en la necesidad de fortalecer los mecanismos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; asegurar el flujo de recursos para sanear la deuda histórica con las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS); y tomar medidas concretas para garantizar la oferta de atención en lugares tradicionalmente aislados, lo cual supone, además, la construcción de nueva infraestructura pública y el mejoramiento de la existente en las distintas regiones del país. Desde luego, la existencia de estos puntos en común marca un ambicioso horizonte de acción que podría orientar la dirección de los cambios y las reformas que requiere el sistema de salud.

Ahora bien, cuando se observan los medios propuestos para alcanzar tales propósitos, se reconoce la concurrencia de estrategias distintas. Es justo allí donde emergen las principales divergencias. Para Alejandro Gaviria, por ejemplo, la arquitectura del sistema actual brinda cobertura bajo un esquema solidario que, por un lado, ofrece atención médica a la población más vulnerable a través del régimen subsidiado, y por el otro, garantiza la protección financiera de los usuarios con enfermedades de alto costo. Para Gaviria, la ley 100 consiguió que se aumentara el gasto público en salud y la inversión privada, y condujo a que se redujera la brecha social en el acceso a los servicios. Aunque reconoce problemas persistentes en materia de financiamiento, corrupción y pérdida de legitimidad, sus propuestas se orientan más al fortalecimiento de los mecanismos contemplados en el sistema, al ensanchamiento de la red pública, a la reducción de costos a través del fomento de la producción local de biosimilares y la regulación de precios de los medicamentos.

En la misma línea, candidatos como Oscar Ivan Zuluaga y Sergio Fajardo, plantean la necesidad de acometer modificaciones y ajustes enmarcados en las reglas y los lineamientos establecidos por el sistema de salud vigente. Zuluaga, por ejemplo, ha indicado que resulta urgente mejorar las condiciones laborales de los profesionales de la salud, aunque no ha sido explícito en propuestas que expliquen cómo hacerlo. Fajardo, entretanto, ha puesto el énfasis de su propuesta en mejorar la articulación de los actores que concurren actualmente en el sistema, destacando la necesidad de que el aseguramiento esté acompañado por una rectoría fortalecida a nivel nacional y local; también propone transitar hacía un modelo con enfoque territorial, que permita una mejor organización de las secretarías, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las IPS.

Por su parte, Gustavo Petro ha mostrado una postura que se distancia de las propuestas mencionadas. El precandidato del Pacto Histórico ha insistido en la necesidad de una reforma estructural al sistema de salud, que elimine o reduzca sustancialmente la función que actualmente tienen las EPS. Para Petro, resulta mucho más conveniente construir un modelo preventivo y predictivo universal financiado con recursos públicos, dentro del cual las aseguradoras asuman la tarea de ofrecer pólizas a los pacientes de alto costo. Según ha manifestado, las EPS han hecho un mal manejo -incluso corrupto- de los recursos financieros del sistema, y han sido ineficientes en la transferencia de esos recursos a las IPS.

¿Cuál es el panorama al que se enfrentan los precandidatos?

Las convergencias y divergencias mencionadas sugieren que el debate alrededor de los cambios que requiere el sistema de salud colombiano está lejos de agotarse. Incluso, podría afirmarse que esta discusión trasciende la coyuntura del debate electoral actual, lo cual hace necesario información y evidencia suficientes que permitan valorar si las propuestas de los candidatos resultan coherentes con los avances y problemáticas del sistema. Por ejemplo: hoy el sistema de salud cubre a un poco más de 50 millones de personas, de los cuales, 24 millones hacen parte del régimen subsidiado y 24,6 del régimen contributivo; existe un plan de beneficios unificado que cubre un portafolio amplio de tecnologías y procedimientos, gracias al cual los usuarios gozan de protección financiera frente a enfermedades catastróficas y de alto costo. Así mismo, se estima que en la actualidad el porcentaje de gasto de bolsillo frente al total del gasto en salud en Colombia está alrededor del 15 %, casi la mitad del promedio de América Latina y el Caribe.

Ahora bien, también es patente que el sistema ha mostrado numerosos problemas, muchos de los cuales han sido atribuidos a la arquitectura dispuesta por el legislador en la ley 100 de 1993. Muchas EPS, por ejemplo, no han logrado realizar un manejo adecuado de los recursos fiscales y parafiscales, lo cual ha derivado en sonados casos de corrupción, en la liquidación de varias de ellas, y en una deuda con las IPS (públicas y privadas) que, según varios cálculos, supera los 20 billones de pesos. Así mismo, el modelo de libre elección y subsidio a la demanda ha provocado una concentración de los servicios en los lugares más densamente poblados, generando una desprotección de los territorios aislados y de las poblaciones dispersas y más vulnerables. Así mismo, persisten barreras de acceso a tecnologías y procedimientos incluidos en el plan de beneficios que le corresponde cubrir a las EPS con el dinero que reciben por sus afiliados (la UPC), y existen deficiencias en la oportunidad para acceder a los servicios dentro de un tiempo que resulte prudente. Ciertamente, estos hechos van en contravía del principio que establece la salud como un derecho y desdibuja muchos de los logros alcanzados por el sistema de salud en los últimos 30 años.

Estos contrastes exigen un análisis riguroso que considere el estado actual del sistema de salud, sus principales desafíos y sus logros más destacados. De entrada, se podría afirmar que las propuestas de los precandidatos a la presidencia deberían partir de reconocer este escenario delineado por claroscuros, buscando con ello identificar alternativas concretas y viables que le permitan a los colombianos contar con el mejor sistema de salud posible. Es comprensible que todas estas propuestas suponen el despliegue de posturas ideológicas, muy propias del debate público y político; sin embargo, más allá de las diferencias que le son inherentes a la contienda electoral, sería deseable la búsqueda de convergencias y acuerdos que permitan establecer horizontes claros, puntuales, posibles y evaluables en el tiempo. Cualquier cambio, ya sea cosmético o estructural, debe considerar las particularidades territoriales, demográficas y financieras del país; así mismo, debe hacerse en el marco de las reglas y normativas vigentes y contando con la concurrencia de los diversos actores que actualmente configuran el sector salud. Ciertamente, los últimos 30 años han dejado enormes enseñanzas y han permitido el planteamiento de nuevos desafíos, los cuales deberían ser reconocidos como punto de partida para pensar las transformaciones que requiere el sistema. No hay que olvidar que los sistemas de salud operan en contextos dinámicos, moldeados por las transiciones demográficas y epidemiológicas, la innovación tecnológica y las demandas crecientes de la población, entre otros; ello supone, por un lado, que dichos sistemas deben ser capaces de atender las problemáticas estructurales, pero también, de adaptarse a las necesidades de un entorno cambiante.

Ante ese desafío, vale la pena plantearle a los precandidatos algunos interrogantes, que pueden servir como punto de partida para pensar el futuro del sistema de salud colombiano. Por ejemplo: ¿Es posible mantener el principio de solidaridad y la protección financiera sin la presencia de aseguradores? ¿Tiene el Estado la capacidad técnica y administrativa de asumir las funciones que hoy desempeñan las EPS? ¿Es posible pensar la corrupción como un problema exclusivo del sector público o privado? ¿Existen mecanismos concretos que permitan optimizar los recursos disponibles o aumentarlos para hacer un uso más eficiente? Estas preguntas no tienen una respuesta única y sencilla, sin embargo, pueden servir de punto de partida para enriquecer y orientar el debate alrededor de los cambios y reformas que necesita el sistema de salud colombiano.

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