Análisis de la propuesta programática de Rodolfo Hernández en materia de salud

Análisis de la propuesta programática de Rodolfo Hernández en materia de salud

Rodolfo Hernández es ingeniero y empresario, destacado por sus inversiones en el sector de la construcción. Fue alcalde de Bucaramanga entre 2016 y 2019; actualmente es candidato a la presidencia por el movimiento Liga de Gobernantes Anticorrupción. Marelen Castillo, su fórmula vicepresidencial, es licenciada en biología y química, e ingeniería industrial; se ha desempeñado en el ámbito académico como docente e investigadora y antes de vincularse a la campaña era vicerrectora académica de la Universidad Minuto de Dios.

Sus principales propuestas sobre el sector salud se enmarcan en los siguientes temas:

  • Control sobre los precios de los servicios y los medicamentos
  • Fortalecimiento de la red pública
  • Énfasis en la prevención y la medicina familiar
  • Mejora en las condiciones de contratación del talento humano en salud
  • Inversión en ciencia, tecnología e innovación.

La propuesta programática en salud de Rodolfo Hernández y Marelen Castillo parte de reivindicar la cobertura universal, oportuna y de calidad como un componente necesario para el sistema de salud colombiano. Con ese horizonte, los candidatos formulan diez iniciativas enfocadas en realizar ajustes financieros al sistema, concretar algunas inversiones en investigación y desarrollo, mejorar las condiciones del talento humano y promover un modelo de atención que priorice la prevención a través de una perspectiva de medicina familiar. A pesar de que su programa parte de una crítica a “las razones de mercado” del sistema y al “fin de lucro” en la prestación de los servicios, no podría afirmarse que persigue reformas estructurales que eliminen esas condiciones; por el contrario, su propuesta se inscribe en una estrategia que busca -no sin controversias- algunas mejoras regulatorias, orientadas a subsanar problemáticas que hoy tiene el sistema de salud.

Ajustes en el manejo de los recursos

Uno de los puntos que se destacan de la propuesta de Hernández y Castillo es la creación de un Sistema de Análisis de Precios Unitarios mediante el cual se establezca un techo a los costos de todos los servicios de salud que ofrece el sistema. Esta iniciativa está acompañada por una profundización del control de precios a los medicamentos, el cual tuvo desarrollos significativos a partir de la formulación del CONPES de política farmacéutica en 2012. El propósito central de estas medidas es ejercer mayor vigilancia sobre los recursos y las utilidades que genera el sistema, buscando solucionar problemas asociados con el pago oportuno de los servicios a los prestadores y garantizar la sostenibilidad financiera. Además de lo señalado, la propuesta de Hernández y Castillo ofrece como horizonte la eliminación definitiva del régimen contributivo y subsidiado, bajo el entendido que el control sobre los costos de los procedimientos elimina la necesidad de fragmentar la prestación de los servicios.

El elemento que más llama la atención de este conjunto de iniciativas es la apuesta por ejercer un mayor control sobre los precios de los servicios y las tecnologías que requiere el sistema de salud. En principio, se puede pensar que este control garantiza la contención del gasto en salud, atendiendo así uno de los principales desafíos que hoy tiene el sistema: la sostenibilidad financiera. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que un control indiscriminado de los precios puede tener efectos colaterales y debe estar acompañado de un riguroso análisis técnico que considere sus múltiples dimensiones. Algunos estudios han mostrado que la regulación por precios internacionales de referencia puede tener efectos negativos sobre las finanzas del sistema, ya que los productores recurren a diversas estrategias para compensar la reducción de ingresos; en ese sentido, es muy importante analizar con cuidado la pertinencia y los alcances de una iniciativa como el Sistema de Análisis de Precios Unitarios, ya que en un contexto donde los servicios de salud se ofrecen bajo la lógica del mercado regulado, el control indiscriminado puede tener consecuencias imprevistas. Así mismo, sería muy importante que la unificación de ambos regímenes, algo en lo que el país ha avanzado tras la sentencia de la Corte Constitucional en 2008,  estuviera acompañada de una actualización de la asignación que reciben las EPS para atender a sus afiliados: si bien es cierto que hoy ambos regímenes pueden acceder a un mismo plan de beneficios implícito, la UPC del régimen subsidiado sigue siendo menor que la del contributivo.

Priorizar la prevención y los abordajes con perspectiva de salud pública

En la propuesta de Hernández y Castillo, como en la de la mayoría de candidatos, la priorización de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad configura un eje fundamental que es coherente con los lineamientos de organismos como la OMS. En ella se menciona la necesidad de privilegiar un enfoque de medicina familiar que genere compromisos entre los prestadores y los usuarios, buscando que estos últimos asuman deberes como agentes corresponsables del cuidado. Al respecto, llama la atención la iniciativa que apunta a crear un registro de los índices corporales y la actividad física de los usuarios, esto con el propósito de realizar un seguimiento de la condición de salud y de los factores de riesgo que eventualmente puedan afectar al paciente. En este punto, se resalta el énfasis en la responsabilidad individual, entendiéndola como un elemento transversal de la prevención y la promoción que, además, es coherente con el principio de los deberes ciudadanos.

Sin embargo, más allá de la intencionalidad, cabe la pregunta sobre quién asumiría los costos de esta estrategia de seguimiento, si existirían incentivos y penalidades para promover la corresponsabilidad de los usuarios, y hasta qué punto una medida de estas características podría interferir con la libertad individual de los ciudadanos. Además, y considerando que la propuesta también insinúa que la red pública hospitalaria se orientaría a la prevención, no deja de resultar inquietante que la gestión del riesgo quede en manos exclusivamente del sector público, sobre todo porque a las EPS se les encomendó -y por tanto, se les asignaron recursos- esa tarea, pese a que muchas de ellas tienen dificultades para desempeñarla.

Como complemento al énfasis preventivo, la propuesta de Hernández y Castillo destaca la necesidad de adelantar acciones integrales para la atención de las adicciones con un enfoque de salud pública; se trata de un abordaje que busca contrarrestar los efectos sociales del consumo de sustancias psicoactivas, entendiendo que puede ser tratado como una condición crónica. Lo llamativo de esta propuesta es que revela la intención de desplegar una aproximación distinta al fenómeno de las drogas de uso ilícito y el narcotráfico, donde el Estado no se limita a perseguir a los consumidores sino que asume funciones de prevención y gestión sanitaria de las sustancias y los adictos.

Talento Humano, inversión en CTI e incentivos a la producción nacional

Finalmente, dentro del programa que presentan los candidatos, se mencionan algunas propuestas que complementan las que ya han sido discutidas. Primero, se resalta la necesidad de garantizar que en el país exista una oferta suficiente de talento humano en salud, para lo cual manifiestan la importancia de eliminar las barreras de ingreso a las especialidades médicas. Acompañando esta estrategía, Hernández y Castillo proponen la formulación de una política que reglamente la contratación del talento humano, enfocada en propiciar la estabilidad laboral, el aumento de salarios y la reducción de los contratos por prestación de servicios. Segundo, señalan la importancia de invertir en ciencia y tecnología, con el fin de crear un escenario de innovación que impacte positivamente el sector salud, principalmente a través del fomento de la industria nacional de medicamentos. Los candidatos ven en esta estrategía una posibilidad que puede contribuir a mantener la sostenibilidad financiera del sistema de salud y conservar la soberanía farmacéutica ante fenómenos inesperados como la pandemia.

Desde luego, estas propuestas lucen bastante atractivas y, enunciadas en esos términos, es poco probable que puedan encontrar una oposición contundente. Sin embargo, el interrogante que surge es por los mecanismos jurídicos, institucionales y financieros para llevarlas a cabo. Por un lado, es importante puntualizar cómo ampliar el acceso a las especialidades médicas, ya que ese es un trabajo que requiere reformas normativas y la concurrencia de actores como el Ministerio de Educación y las Universidades, que por lo demás están cobijadas por el principio de autonomía universitaria. También es importante señalar cómo garantizar una mejora en las condiciones laborales del personal sanitario, considerando las expectativas y posibilidades que tienen los empleadores y los empleados. Por último, no sobra preguntar de dónde saldrán los recursos para las inversiones que se proponen, especialmente en un contexto de austeridad fiscal y alto endeudamiento público.

A continuación se plantean algunos interrogantes que podrían aclarar y contextualizar las propuestas que se han hecho desde el plan de gobierno y la campaña:

¿Cómo lograr que el control de precios a los servicios y las tecnologías en salud no terminen afectando las finanzas del sistema?

¿Cómo articular las acciones de prevención con las funciones de atención, particularmente con la prestación de los servicios de salud?

¿Cómo transitar hacia una mejora de las condiciones del talento humano en salud considerando las necesidades y expectativas del gremio?

¿Cuál sería el origen de los recursos financieros para adelantar las propuestas mencionadas?

Análisis de la propuesta programática en salud de Gustavo Petro

Análisis de la propuesta programática en salud de Gustavo Petro

Gustavo Petro es el candidato presidencial por la coalición de izquierda Pacto Histórico. Fue candidato a la presidencia en 2010 y 2018, y ha sido representante a la cámara y senador en varios períodos legislativos. Fue Alcalde de Bogotá en el periodo 2012-2015. Francia Márquez, fórmula vicepresidencial de Gustavo Petro, es abogada, activista ambiental y defensora de derechos humanos. En 2018 fue galardonada con el Premio Goldman por sus acciones contra la minería ilegal en el Departamento del Cauca.

Sus principales propuestas se enmarcan en los siguientes temas

Reforma estructural al Sistema de salud

Modelo de atención preventiva y predictiva

Eliminación de las EPS

Fortalecimiento de la red pública

La propuesta en salud de Gustavo Petro y Francia Márquez apunta a adelantar varias reformas y ajustes que, de concretarse, redefinirían la lógica bajo la cual opera el sistema de salud en Colombia. El eje articulador de estas reformas es la eliminación de las EPS como agentes intermediarios entre los prestadores y los usuarios, apartándolas de la administración de los recursos de la salud. Paralelamente, la propuesta insiste en la necesidad de orientar el sistema hacia un modelo de atención que privilegie la prevención y la predicción, que fortalezca las secretarías territoriales, la participación y la red pública hospitalaria, y que promueva el mejoramiento de las condiciones del talento humano, entre otras iniciativas. No hay duda de que esta propuesta supone transformaciones profundas en la arquitectura del sistema de salud colombiano e indica cambios en las funciones de sus actores más relevantes; en tal sentido, resulta pertinente generar un escenario de discusión que considere las posibilidades y limitaciones que podría tener un cambio de esta magnitud.

La creación de un sistema único, público y universal

El elemento más destacado -y quizás el más polémico- de la propuesta de Petro y Márquez es la eliminación de las EPS como agentes intermediarios entre los prestadores y los usuarios del sistema, lo que de paso significa apartarlos de su función de administradores de los recursos financieros que actualmente nutren el sistema de salud. Aunque el programa evita mencionar a las EPS, -algo que llama la atención, pues contrasta con las declaraciones previas del candidato-, está claro que en el modelo propuesto éstas serían reemplazadas por dos entidades distintas: los Consejos Territoriales de Salud (CTS) -similares a los antiguos Consejos Territoriales de Seguridad Social-, quienes se encargarían de configurar las redes integradas de atención en los departamentos y distritos; y el Fondo Único de Salud (FUS), que tendría la función de administrar y distribuir los recursos financieros para pagar las cuentas a las IPS. Así las cosas, la tarea de vincular a los usuarios con los prestadores en los distintos niveles de atención (y asignarles su IPS de referencia) quedaría en manos de los CTS, los cuales serían liderados por las secretarías de salud; por su parte, el pago de los servicios que prestan las IPS (públicas y privadas) sería una responsabilidad de las Unidades Descentralizadas del FUS, que se convertirían en dependencias territoriales con una función similar a la que actualmente tiene la ADRES. Según menciona la propuesta, la transición hacia este modelo permitiría que los usuarios de cada territorio sean atendidos por una misma red integrada e integral de prestadores, lo que eliminaría la distinción entre el régimen contributivo y el subsidiado. En el mismo sentido, la propuesta aclara que el sistema se financiaría con “impuestos progresivos y cotizaciones equitativas”, lo que indica que sus fuentes continuarán siendo fiscales y parafiscales.

La propuesta de Petro y Márquez suscita algunos interrogantes que merecen ser revisados. Primero, cabe la pregunta por la capacidad técnica y administrativa de los CTS, los cuales tendrían que asumir las múltiples tareas que hoy cumplen 80 EPS en todo el territorio nacional; aunque la propuesta insinúa que este cambio requeriría un periodo de transición, no está del todo claro cómo sería ese proceso, ni tampoco, cuál sería el destino de las EPS, incluyendo su capacidad instalada y su personal. Segundo, hay dudas alrededor del riesgo que implica que las unidades descentralizadas del FUS manejen los cuantiosos recursos financieros del sistema, sumado a los interrogantes alrededor de su capacidad para administrar los pagos y trámites con más de 200.000 IPS públicas y privadas. Si bien es cierto que en la actualidad la ADRES funciona como un fondo administrador de los recursos del sistema, y que en 2020 hizo giros directos a las IPS por cerca de 1.5 billones de pesos, asumir la totalidad de los pagos y procesos administrativos supondría un despliegue institucional de gran envergadura, e implicaría la adopción de mecanismos de vigilancia eficientes que impidan la pérdida de recursos y garanticen el pago efectivo de las cuentas. Hoy es evidente que varias EPS han incumplido con sus obligaciones con las IPS y los usuarios; sin embargo, cabe la pregunta si la solución a este problema pasa por su eliminación definitiva, al menos como administradores de los recursos del sistema y encargados de la conformación de las redes de atención. Tercero, existe el riesgo que la eliminación de la competencia y la libre elección afecte la calidad de la atención, el control del gasto en salud y la satisfacción de los usuarios; aunque no es un escenario que se pueda predecir, el tránsito hacia un sistema único podría constituir un incentivo para el incremento de los seguros privados y un aumento en el gasto de bolsillo, lo cual conduciría a una mayor fragmentación del sistema que afectaría el principio de equidad. Finalmente, y precisando que la corrupción no es un fenómeno exclusivo de la esfera pública, resulta pertinente identificar los riesgos que supone dejar en los entes territoriales -muchos de ellos dominados por prácticas clientelistas- el manejo de los CTS y las unidades descentralizadas del FUS. Uno de los argumentos que respaldan esta propuesta de reforma es la necesidad de garantizar el derecho efectivo a la salud; sin embargo, no se puede pasar por alto que hoy el sistema brinda una cobertura prácticamente universal con protección financiera y un generoso plan de beneficios, por ello, no está de más preguntarse si una transformación como la que aquí se propone es el camino más efectivo para solucionar los problemas que hoy tiene el sistema. Resulta además necesario advertir el riesgo que implica la concentración de los roles del sistema en materia de eficiencias operacionales o corrupción que si bien se presentan en el modelo actual, se encuentran atomizados entre las cerca de 80 EPS; de igual forma advertir el impacto en crecimiento de tamaño del estado que supone la implementación del modelo en un entorno fiscal que viene llamando a la austeridad y disminución del tamaño del estado.

Un modelo de atención preventivo y predictivo enfocado en determinantes sociales y más participación

Otro de los elementos relevantes de la propuesta de Petro y Márquez es el énfasis en un modelo de atención preventivo y predictivo que reconozca y atienda la influencia de los determinantes sociales en salud (DSS), y que fortalezca los mecanismos de participación y gobernanza. Entendido como propósito, este enfoque resulta atractivo y es coherente con los lineamientos de la OMS alrededor de la prevención, la participación y el impacto sobre los DSS; de hecho, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 incorporó esa perspectiva y el país ha intentado avanzar en ese sentido. Sin embargo, la dificultad principal radica en el cómo, y particularmente, en definir mecanismos concretos que permitan que el sistema de salud asuma parte de esas responsabilidades. Aunque la evidencia respalda que el acceso a agua potable, el saneamiento básico, la vivienda de calidad y otras acciones similares pueden mejorar los indicadores de salud pública, está claro que el sistema de salud no puede asumir todas estas tareas. Se requiere, necesariamente, la adopción de un enfoque intersectorial que integre las distintas acciones del Estado; y en esa tarea, a pesar de la voluntad, Colombia ha tenido enormes dificultades. En tal sentido, resulta fundamental que la propuesta perfile acciones puntuales que describan cómo impactar los DSS, cómo fortalecer la gobernanza y cómo optimizar las acciones de prevención, de lo contrario estos enunciados terminaran siendo un mantra sin resultados visibles y medibles.

Ahora bien, frente al tránsito hacia un modelo preventivo y predictivo, la propuesta de Petro y Márquez menciona algunas acciones que merecen ser revisadas. Hablan, puntualmente, de una estrategia basada en la conformación de equipos interprofesionales extramurales que acudan a la población, identifiquen factores de riesgo, prevengan la aparición de la enfermedad y remitan a quienes están enfermos. Esta es una estrategia que Petro ya adoptó en Bogotá bajo el esquema de Territorios Saludables; entonces quedó claro que su implementación requiere cuantiosos recursos adicionales, que no es sencillo satisfacer la oferta de talento humano en salud, que existen dificultades de articulación con los prestadores de servicios y que no resulta efectiva para todas las poblaciones y sus diversidades (tendría que considerar, por ejemplo, las diferencias entre poblaciones rurales y urbanas). En tal sentido, se esperaría que la propuesta no centrara toda su estrategia preventiva en la implementación masiva de equipos extramurales, sino que hiciera explícitas otras acciones orientadas a conseguir que la prevención -y en particular la predicción- se conviertan en un elemento transversal y efectivo del sistema de salud colombiano.

Aumento de subsidios a la oferta y dignificación del talento humano

Además de los elementos ya mencionados, otra de las propuestas que se observa en el programa de Petro y Márquez es el aumento de los subsidios a la oferta en los servicios públicos de salud. Cabe recordar que, según la Ley 1955 de 2019, el subsidio a la oferta es la asignación de recursos para financiar la prestación de servicios por instituciones públicas ubicadas en zonas alejadas o de difícil acceso, y actualmente corresponde al 3% del Sistema General de Participaciones. Frente a ese escenario, y teniendo en cuenta la propuesta de restructuración de los mecanismos de pago, de configuración de las redes y el propósito de aumentar los subsidios, cabe preguntarse por la capacidad técnica de estas instituciones para administrar los recursos provenientes del SGP. Así mismo, es fundamental que la propuesta deje claro si piensa modificar lo establecido por la ley 1955 para aumentar el porcentaje asignado al subsidio a la oferta, y en ese caso, puntualizar el origen de los recursos para cubrir ese aumento o redireccionamiento presupuestal.

Ahora, y en consonancia con la anterior consideración, es oportuno profundizar en la propuesta de dignificación laboral del talento humano en salud. Si bien este aspecto se aborda con frecuencia en los planes de gobierno, es pertinente aclarar en esta ocasión, al igual que en otras propuestas de gobierno, la forma en que ella se logrará, así como cuál será el origen de los recursos que ello exige. Esto resulta especialmente relevante si se tiene en cuenta que, para aumentar la oferta de servicios en zonas alejadas, es prioritario incentivar a los profesionales de la salud a trasladarse a zonas remotas y de difícil acceso, en las que los recursos son escasos. Por otra parte, una estrategia para mejorar el acceso debe tener en cuenta los múltiples aspectos del contexto sanitario, lo que va más allá de la estricta asignación de recursos presupuestarios. Al respecto, resulta fundamental hacer un estudio riguroso del mercado laboral en entornos sanitarios, considerando las expectativas que hoy tiene el talento humano relacionadas con sus ingresos, la flexibilidad laboral, entre otras. La construcción de un estatuto particular para trabajadores de la salud debería tener en cuenta la diversidad funciones, necesidades y expectativas del sector.

Los desafíos jurídicos y políticos de la propuesta

Como ya se mencionó en una entrada previa, materializar las transformaciones señaladas requerirá una reforma legal y reglamentaria. En cuanto a la reforma legal, la propia lógica del trámite legislativo requiere lograr consensos y acuerdos políticos en tiempos específicos, lo cual resulta más complejo cuando se trata de reformas estructurales como la propuesta. La eliminación de las EPS supondría, por ejemplo, derogar apartados de la ley 100 de 1993, de la ley 1122 de 2007 y de la ley 1438 de 2011. Y a nivel reglamentario requería un trabajo juicioso y extenso de depuración normativa, con la correspondiente reestructuración del Decreto 780 de 2016. Resulta difícil establecer cuánto tiempo puede tardar el trámite legislativo, en parte porque con la nueva configuración del Congreso, la coalición Pacto Histórico necesitará hacer alianzas con sectores políticos que han manifestado su desacuerdo con una reforma de esta magnitud. Si se tramita como una ley ordinaria, por ejemplo, esto podría tardar hasta un máximo de dos periodos legislativos; si se tramita como una ley estatutaria, tendrán que lograrse mayorías más exigentes en un solo periodo legislativo. Si estos plazos no se cumplen, los proyectos de ley terminarán archivados. En cuanto al proceso de depuración normativa, todo dependerá de la capacidad técnica y administrativa para llevarlo a cabo.

En suma, aunque la propuesta de Petro y Márquez identifica problemas reales que hoy afectan el sistema de salud, algunos de sus enunciados parecen más una intención de refundar el sistema que una apuesta por mejorar sus condiciones actuales; llama la atención el desconocimiento a los logros y avances del sistema de salud colombiano y su insistencia en un cambio radical en dirección contraria al modelo mixto de aseguramiento desarrollado desde la ley 100. Si bien la propuesta expresa propósitos que son comunes a las agendas programáticas de los demás candidatos, hay una clara diferencia en cómo alcanzar esos propósitos; particularmente, la idea de transformar sustancialmente las reglas y los actores del sistema configura un escenario de incertidumbre que podría profundizar los problemas que hoy existen y deteriorar indicadores de acceso a servicios y beneficios de los que hoy gozan los colombianos en particular en su proceso de transición. Cómo es habitual dentro de la lógica electoral, a veces las propuestas desconocen los avances y logros del modelo o gobiernos precedentes, situación que se profundiza cuando además se quiere marcar distancia y presentarse como opción de cambio y transformación de la nación. En otras, también las propuestas trascienden la capacidad instalada, los recursos disponibles y los tiempos institucionales; por lo tanto, es importante que los candidatos analicen la viabilidad de sus enunciados y se comprometan con acciones concretas y puntuales que permitan evaluarlos con posterioridad.

A continuación se plantean algunos interrogantes que podrían aclarar y contextualizar las propuestas que se han hecho desde el plan de gobierno y la campaña:

¿Cómo garantizar que la transición hacía un modelo de sistema único, público y universal no genere los traumatismos propios de estas transformaciones?

Frente a una transformación sustancial del sistema ¿cómo asegurar que se mantengan las conquistas obtenidas y qué se resuelvan los problemas existentes?

¿Cuáles serían las fuentes concretas de recursos para llevar a cabo las propuestas contenidas en el programa?

¿Qué estrategias proponen para mantener la capacidad técnica, administrativa y de infraestructura que hoy tienen las EPS? ¿Cómo asegurar su transferencia a las nuevas entidades encargadas de la gestión de las redes de servicios y los recursos?

 

Análisis de la propuesta programática de Federico Gutiérrez en materia de salud

Análisis de la propuesta programática de Federico Gutiérrez en materia de salud

El actual candidato presidencial, Federico Gutiérrez, cuenta con una propuesta para el sector salud que se enfoca en tres retos estructurales relacionados entre sí. El primero se refiere  a  la sostenibilidad financiera. El segundo, a la calidad de la atención y, el tercero, al mantenimiento de la cobertura. Por su lógica política, es comprensible que estas propuestas no tengan un mayor nivel de detalle, y que estén sujetas a cambios a lo largo del proceso electoral. Por ende, es importante señalar, en primer lugar, que el análisis que INNOS realiza podrá seguirse actualizando y, en segundo lugar, que busca mejorar la comprensión general de los ejes centrales de las propuestas, en cuanto entiende que tienen el potencial de llegar a ser las bases de un futuro programa de gobierno.

Antes de analizar la propuesta, vale la pena mencionar que Federico Gutiérrez es ingeniero civil de la Universidad de Medellín, cuenta además con una especialización en Alta Gerencia en la Universidad Pontificia Bolivariana. Antes de ser alcalde de Medellín (2016 – 2019) por el Movimiento Creemos, se desempeñó como concejal desde 2004 a 2011, siendo presidente de la corporación en 2008. Durante su primer período fue elegido por el Movimiento Nuevo Partido, para su segundo mandato como concejal se lanzó como miembro del Partido de la U. Igualmente, en su hoja de vida aparece que se desempeñó como consejero Municipal de la Juventud y Consejero Municipal de Planeación de Medellín.

Primer reto  

“Devolveremos la sostenibilidad financiera al sistema con la adopción de un modelo de pago por resultado, la implementación de la facturación electrónica y la historia clínica única digital en todos los niveles”.

  1. Pago por resultados

El esquema por pago de resultados o por desempeño, es también conocido como Pay for performance o P4P. Este esquema tiene en cuenta dos aspectos, por un lado, la calidad, por el otro la eficiencia con la que se prestan los servicios de salud. De esta manera, este esquema funciona con un incentivo “monetario” el cual puede entregarse a médicos, EPS, IPS y hospitales. La finalidad de este tipo de esquemas es lograr fortalecer el desempeño con relación a cobertura, calidad o metas clínicas específicas. Según MinSalud este tipo de esquemas tienen como objetivo flexibilizar algunos de los incentivos para fomentar una mayor calidad en los servicios ofrecidos y prestados por los diferentes actores del sistema de salud. Igualmente, MinSalud señala que existen tres modalidades para implementar este tipo de esquemas. La primera modalidad es condicionar el nivel de las UPC; la segunda, es condicionar los gastos de administración y, la tercera, es la compensación o la penalización.

En Colombia, por ejemplo, las EPS funcionan bajo un esquema de incentivos al control de gastos. Esta situación tiene una consecuencia sobre la calidad de los servicios ofrecidos, ya que, es lógico pensar que un aumento en la calidad de los servicios se traduce en un aumento en los gastos de salud, por lo tanto, las EPS reducen el margen de ganancia por usuario o por afiliado. En vista de lo anterior y, en concordancia con la Ley 1751 de 2015 y el artículo 65 de la Ley 1753 de 2016 regulado por medio de la Resolución 429 de 2016, con la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), MinSalud incluyó en el sistema de incentivos el esquema de pagos por desempeño o resultados, lo cual mejora las condiciones de salud, ya que es un cambio de enfoque que centra su atención en un sistema preventivo de promoción y cuidado de la salud.

Ahora bien, esta es una propuesta que va en sintonía con lo establecido por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Así, y según el Manual de pagos por desempeño del Banco Mundial, la mayoría de los países miembros de la organización tienen un conocimiento importante en este tipo de esquemas. Estos podrían constituirse en una fuente de información importante para aquellos países que están iniciando con la implementación de este tipo de modelos de pago. Además, buena parte de las recomendaciones de la OCDE centran su atención en el desarrollo de indicadores que permitan la implementación de análisis de desempeño adecuados para medir la efectividad y los avances de los denominados P4P.

Para el caso de América Latina en 2015 la Red Conjunta de la OCDE sobre la Sostenibilidad Fiscal de los Sistemas de Salud llevó a cabo una encuesta de funcionarios de presupuesto sobre prácticas presupuestarias para la salud, tres años después, en 2018 y en la misma línea, la red implementó una segunda encuesta sobre prácticas presupuestarias para mejorar el desempeño del sistema de salud. Uno de los puntos más interesantes tratado en dicha encuesta fue el uso de herramientas de presupuestación basadas en resultados.

  1. Facturación electrónica

En mayo de 2020 la Dirección de Impuesto y Aduanas Nacionales (DIAN), mediante la Resolución 042, dio vía libre al desarrollo de los sistemas de facturación, así como al  registro de la factura electrónica de venta como título valor. En esta resolución se estableció que las empresas del sector salud también debían comenzar con este proceso. En ese sentido, y cumpliendo lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1966 de 2019, con el cual se obliga a todos los prestadores de servicios de salud a generar la factura electrónica, MinSalud, mediante la Resolución 1136 de 2021,  estableció lineamientos sobre este tema. De esta manera, se modificó el artículo 1 de la Resolución 506 de 2021, con el cual se adoptó el Anexo Técnico “Campos de datos adicionales del sector salud incluidos en la generación de la factura electrónica de venta”. Igualmente, se estableció que la fecha límite para la implementación de la factura electrónica en el sector salud sería el 31 de marzo del presente año.

Ahora bien, la factura electrónica aporta varios beneficios. Entre ellos, el ahorro de hasta el 80 % en la gestión de las facturas físicas, la facilidad de las transacciones, el seguimiento al estado de las transacciones, la centralización de la gestión, el ahorro de tiempo, la garantía del cumplimiento de los requisitos, la mejora de los servicios para los contribuyentes, la protección del medio ambiente y el aumento de la competitividad del país.

  1. Historia clínica digital única

Con respecto a la Historia Clínica Electrónica (HCE) en Colombia cabe mencionar que esta ya se ha implementado en muchas EPS/IPS de Colombia. La Resolución 1995 de 1999 establece las normas para la gestión de la historia clínica -incluida su versión electrónica-, buscando que se garantice la confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en ella y en otros docuemntos asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden estos registros.

Así, se ha planteado que la HCE debe producir, almacenar o transmitir documentos, datos e informaciones, de todos los aspectos de atención en salud, en todas sus fases de atención y en sus aspectos biológicos, psicológicos, y sociales, creados, mantenidos, y utilizados por el personal de salud para administrar y proveer servicios de salud al individuo. Para lograrlo, se requiere que la HCE sea interoperable y por lo tanto se requiere de contar con suficientes redes de comunicación, abiertas o restringidas, como Internet, telefonía fija y móvil u otras, así como medios o plataformas informáticas que estén basadas en medios electrónicos. Esto, debido a que existen múltiples retos a superar en Colombia con el fin de tener un estándar de interoperabilidad y una estructura que garantice la calidad y protección de los datos. Igualmente es necesario garantizar el uso adecuado de los mismos de manera que se garantice la adecuada toma de decisiones respecto al paciente y la gestión de la salud de acuerdo con la propuesta del candidato frente al sector salud.  

Ahora bien, la propuesta del candidato está en sintonía con las tendencias mundiales. Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), este tipo de herramientas permiten fortalecer los sistemas de salud en la región de América Latina, puesto que cumplen una función fundamental: tienen la capacidad de proporcionar información para la atención de los pacientes e, igualmente, sirven para que el sistema de salud centre su atención basada en el valor y apoyar procesos relacionados con la telesalud.

Es de observar que los tres aspectos anteriores requieren de una estrategia integrada y suponen una transformación digital del sistema. Además de los beneficios que expone el candidato, avanzar en estas también pueden ayudar a tener más datos para el análisis y la prevención, como el que se observó tan necesario ante la pandemia. Adicionalmente, también favorece los procesos de transparencia, pues permite darle mayor trazabilidad a los recursos del sistema. Sería interesante que el equipo del candidato integre estos beneficios dentro de los objetivos de su propuesta programática.

Segundo reto

“Como lo hicimos en Medellín, vamos a acabar con las filas, gracias a la digitalización y articulación de los sistemas y programas, logrando mayor eficiencia”.

En el segundo reto, el candidato propone mejorar la prestación de los servicios mediante la digitalización y articulación de los sistemas y programas. El objetivo de este reto es lograr una mayor eficiencia.

Este reto va en sintonía con el pronunciamiento que en materia de salud hizo el candidato  el pasado 7 de febrero en un acto de campaña en Espinal (Tolima). El candidato planteó la posibilidad de implementar un centro como el Centro Integrado de Gestión del Acceso en Salud (CIGA) que funcionó durante su administración. Esta fue una estrategia que se puso en marcha en agosto de 2016. El objetivo de ésta era descongestionar los servicios de urgencias. Ella nace como una iniciativa de la Secretaría de Salud de la capital antioqueña en convenio con la Universidad Corporación para Estudios en la Salud (CES). Su funcionamiento durante la alcaldía se desarrolló mediante una plataforma tecnológica en la cual se garantizó el flujo de los pacientes en la red de servicios de salud, en principio en Medellín, posteriormente, en 2018, a diez municipios del Valle de Aburrá.

Tercer reto

“Junto con lo anterior, implementaremos una ruta integral de atención en salud y una política de Medicina Domiciliaria para atender y hacer seguimiento, en especial, a los adultos mayores y discapacitados, y mejorar su cuidado y calidad de vida”.

Para el caso del último reto propone implementar rutas de atención integral en salud e, igualmente, un modelo de medicina domiciliaria. De esta manera, reconoce que el país tiene un número importante de desafíos en salud, de ahí la necesidad de ajustar algunas cosas, sin desconocer los avances en los últimos 30 años en el sistema de salud.

  1. Una ruta integral de atención en salud

Frente al sector de la salud el candidato Federico Gutiérrez, en materia de la prestación de servicios hace hincapié en la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), la cual viene trabajando el país desde 2015.

La PAIS busca generar mejores condiciones de salud poblacional al mejorar el acceso oportuno, eficaz y de calidad a los servicios de salud. Para ello cuenta con cuatro estrategias centrales:

  • La atención primaria en salud con enfoque de salud familiar y comunitaria
  • El cuidado
  • La gestión integral del riesgo en salud
  • El enfoque diferencial de territorios y poblaciones

La PAIS incluye también un marco operacional llamado Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), hoy reemplazado por el Modelo de Atención Integral Territorial (MAITE). Dado que el MIAS requiere de la caracterización de las poblaciones para conocer sus problemáticas y necesidades, la PAIS incluye las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS). Ellas especifican “aquellas acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación. Estas condiciones, además, serán suficientes en tanto cubran las condiciones diferenciales de los territorios y de los diferentes grupos poblacionales”.

  1. Una política de medicina domiciliaria para atender y hacer seguimiento, en especial, a los adultos mayores y discapacitados, y mejorar su cuidado y calidad de vida. Esto incluye un sistema de acreditación de las prestaciones en todos los niveles para mejorar la gestión del riesgo y la atención ambulatoria y hospitalaria.

En la actualidad existe una normativa vigente en cuanto a la atención domiciliaria que puede servir de base a la propuesta sobre una política de medicina domiciliaria del candidato. Esta se encuentra en la Resolución 6408 de 2016, específicamente en el artículo 26, en el cual se establece que este tipo de modalidad es una alternativa a la atención hospitalaria, es decir, es la prestación extra hospitalaria de los servicios.  Hasta el momento la decisión de hacer uso de esta modalidad recae en el profesional tratante, no obstante, tal y como se establece en el artículo 8 de dicha resolución, se debe contar con el apoyo de profesionales, técnicos y auxiliares, teniendo en cuenta la participación de la familia.

Adicionalmente, el candidato podrá tener presente la Resolución 3100 de 2019 que establece que la habilitación de servicios de atención domiciliaria se realiza para la atención de pacientes crónicos con y sin ventilador, cuidados paliativos, hospitalización del paciente agudo, rehabilitación, consulta externa general y especializada y promoción y prevención de la enfermedad.

Conclusión

Para efectos de este primer análisis del programa del candidato, vale la pena concluir dos puntos. El primero, es que a diferencia de candidatos como Gustavo Petro, Federico Gutiérrez no  plantea una reforma radical al sistema de salud, sino que plantea lo que puede denominarse como un modelo incrementalista. Esto es interesante, ya que centra su atención en fortalecer algunas iniciativas que desde 2015 viene implementando MinSalud, tales como la PAIS, y propone formular algunos modelos que implementó durante su administración como alcalde, como por ejemplo, el CIGA. La segunda conclusión es que sus propuestas responden a tendencias globales que van en sintonía con las recomendaciones de organismos internacionales como la OCDE.

¿Qué preguntas le hacemos al candidato Gutiérrez?

  1. ¿Cuáles son las cinco prioridades de salud pública que usted quiere atender en su gobierno? ¿Y cuál es la estrategia para abordar cada una?
  2. ¿Qué mecanismos o procesos va a implementar para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud?
  3. ¿Cómo fortalecerá la formación de talento humano en salud y mejorará las condiciones laborales del personal de salud?
  4. ¿De qué manera considera que se pueden mitigar los riesgos de corrupción relacionados con el sistema de salud?
  5. Más allá de garantizar la cobertura, ¿cómo planea mejorar la calidad de atención basada en diferentes contextos territoriales y temporales?
  6. ¿Qué rol asignará al desarrollo de la infraestructura hospitalaria en su gobierno?
  7. ¿Cómo planea financiar los recursos necesarios para implementar exitosamente la transformación digital del sistema (HCE, pago por resultado, facturación electrónica, telemedicina)? ¿Y cómo este proceso mejorará el sistema de salud?
  8. ¿Cuál es su propuesta para articular los actores del sistema de salud, con miras a mejorar la prestación de los servicios?
  9. Teniendo en cuenta que la atención domiciliaria ya hace parte de las políticas de MinSalud, ¿cuál es la propuesta del candidato para ampliar dicha estrategia y convertirla en una política sostenible de medicina domiciliaria? y ¿cómo este proceso mejorará el sistema de salud?
  10. ¿Cómo hacer del sector salud una industria con potencial de generación de empleo?
  11. ¿Cuáles serían sus estrategias para que Colombia se convierta en una potencia latinoamericana en producción de medicamentos, insumos, tecnología para la salud y exportación de servicios, como el turismo de salud?
Análisis de la propuesta programática de Sergio Fajardo en materia de salud

Análisis de la propuesta programática de Sergio Fajardo en materia de salud

La propuesta programática de Sergio Fajardo alrededor de la salud apunta a adelantar algunas modificaciones en la manera como operan y se articulan los principales actores del sistema; a pesar de ello, esas modificaciones no sugieren cambios estructurales en el modelo de aseguramiento que actualmente tiene Colombia, en los mecanismos de financiación, ni en la participación de actores diversos, tanto públicos como privados. Su principal apuesta está situada en la territorialización de las EPS y en su alineamiento con los planes locales de salud; además, la propuesta apunta a otorgarle algunas funciones adicionales a las secretarías territoriales y a aumentar la financiación de las Empresas Sociales del Estado.

Por su lógica política, es comprensible que estas propuestas no tengan un mayor nivel de detalle y que estén sujetas a cambios a lo largo del proceso electoral. Por ende, es importante señalar, en primer lugar, que el análisis que INNOS realiza podrá seguirse actualizando y, en segundo lugar, que busca mejorar la comprensión general de los ejes centrales de las propuestas, en cuanto entiende que tienen el potencial de llegar a ser las bases de un futuro programa de gobierno.

Ajustes al modelo de aseguramiento: la territorialización de las EPS

Con respecto a las EPS y a su rol en el sistema de salud, el candidato de la Coalición Centro Esperanza propone algunos cambios que modifican el escenario de acción de las aseguradoras y los mecanismos a través de los cuales éstas se articulan con otros actores del sistema. Por un lado, Fajardo señala la importancia de promover la territorialización del aseguramiento buscando con ello que las EPS se especialicen en regiones geográficas y poblaciones con perfiles sociales y epidemiológicos similares. Esta estrategia tiene como propósito fortalecer la gobernanza del sistema buscando que usuarios, prestadores, secretarías de salud y EPS se articulen alrededor de objetivos comunes y situados. Asimismo, el candidato sugiere la posibilidad de que las secretarías de salud sean garantes del sistema en sus propios territorios, y que de esa manera cumplan el rol de ordenadores del aseguramiento.

Los puntos que propone Fajardo generan algunos interrogantes que merecen ser discutidos. En primer lugar, llama la atención su proyecto alrededor de la territorialización de las EPS, justamente porque esta estrategia podría profundizar uno de los problemas que actualmente tiene el sistema de salud: la concentración de la oferta de servicios. Aunque la idea de especializar la articulación de los actores en función de las necesidades de cada región puede aportar un enfoque territorial a la prestación de los servicios de salud, también resulta importante diseñar mecanismos e incentivos que impidan su concentración en los territorios más densamente poblados y con mayor capacidad de pago, lo cual podría acentuar un fenómeno de selección adversa, donde los aseguradores se enfoquen en mercados con usuarios con menores tasas de morbimortalidad y menores riesgos.

En segundo lugar, resulta pertinente que el candidato aclare los alcances de la propuesta que busca convertir a las secretarías en ordenadores del aseguramiento, pues una medida en esta dirección podría afectar el principio de libre competencia. Cabe recordar que, en la actualidad, las secretarías de salud tienen la función de gestionar la afiliación de los usuarios en el régimen subsidiado, mientras que, en el contributivo, son los usuarios quienes escogen libremente su EPS dentro de la oferta disponible en su lugar de residencia. Por tal razón, sería conveniente que el candidato aclare los alcances de su propuesta para ordenar el aseguramiento, ya que ésta podría entrar en tensión con algunos principios del sistema: la libre elección y la competencia. Así las cosas, aunque la idea de territorialización es coherente con los desarrollos alcanzados por el modelo de atención en los últimos años, no hay que perder de vista las dificultades intrínsecas a su implementación efectiva.

Más atención primaria y unificación de la cobertura

En lo que se refiere a la prestación de los servicios de salud, la propuesta de Sergio Fajardo avanza en un punto en el que coinciden casi todos los candidatos: el fortalecimiento de la atención primaria y la medicina familiar como eje transversal del sistema. Aunque no puntualiza cómo hacerlo, se entiende que este fortalecimiento va acompañado de un cambio en la forma como se articulan los prestadores de servicios (las IPS) y los gestores del riesgo (las EPS). En los puntos que se conocen de su programa, el propio Fajardo apunta a introducir nuevos mecanismos que regulen la contratación que hacen las EPS de las IPS, buscando que, cada vez más, ambos actores se alineen con las estrategias establecidas en los planes territoriales de salud. En tal sentido, puede pensarse que esa alineación debe darse alrededor del fortalecimiento de la atención primaria; sin embargo, no es del todo claro cómo desde el gobierno central pueden direccionarse asuntos que le competen a las autoridades locales. Ciertamente, el Ministerio de Salud podría reglamentar algunas de las normas que hoy definen la conformación de redes de servicios; sin embargo, falta ver hasta qué punto esas normas pueden ser modificadas exclusivamente por el ejecutivo.

Hay otro elemento dentro de las propuestas de Fajardo que merece ser revisado. Según señala el candidato, es necesaria la unificación definitiva del régimen contributivo y el subsidiado; sin embargo, olvida que desde 2008, a través de la sentencia T-760, la Corte Constitucional ordenó esa unificación y, en 2012, el Ministerio de Salud inició el proceso. En la actualidad, ambos regímenes cubren el mismo Plan de Beneficios y su diferencia radica en los mecanismos de afiliación y la cobertura de prestaciones económicas como licencias e incapacidades. En tal sentido, resulta pertinente que Fajardo puntualice a qué se refiere exactamente con la unificación definitiva que propone; por ejemplo, es importante que precise si esta incluye la cobertura de prestaciones económicas dentro del régimen subsidiado, lo cuál, en parte, resulta contradictorio, pues quienes acceden a él lo hacen bajo la premisa de no tener un empleo formal o ingresos permanentes.

Finalmente, Fajardo también propone una estrategia para fortalecer los hospitales y clínicas públicas (Empresas Sociales del Estado), la cual incluye el aumento de los subsidios a la oferta -es decir, destinar más recursos fiscales para sostener su funcionamiento- y la articulación de alianzas con el sector privado. Esta propuesta, desde luego, resulta interesante y pertinente, en particular, para los territorios donde el único prestador de servicios de salud es una institución pública. Sin embargo, debería hacerse explícito de dónde saldrían los recursos para financiarla y cómo se garantizará el uso eficiente de los nuevos recursos.

La apuesta por la intersectorialidad

En términos del ordenamiento y las políticas que orientan el sistema de salud, la propuesta de Fajardo se enfoca en señalar la importancia de articular las acciones estatales, en particular, aquellas que tienen un impacto sobre los determinantes sociales de la salud. Este es, sin dudas, uno de los retos estructurales que enfrenta el sistema de salud, en particular, porque está claro que el sector no tiene la capacidad financiera e institucional para abordar asuntos como el saneamiento básico, la contaminación, la educación, entre otros. En tal sentido, aunque la propuesta de Fajardo apunta en la dirección de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Salud en todas las políticas – HiAP), se enfrenta con las dificultades que históricamente ha tenido la intersectorialidad: lograr que las diferentes funciones e instancias del Estado se articulen y operen para resolver problemas complejos. Así las cosas, aunque está lejos de ser novedosa, el planteamiento de Fajardo alrededor de los determinantes sociales de la salud reitera un viejo anhelo del sector, pero reedita una dificultad que es común al accionar del Estado: la intersectorialidad. En ese mismo sentido, también resulta conveniente que la propuesta establezca unos límites a las competencias de los sistemas de salud, ya que estos no tienen la capacidad técnica, financiera e institucional para afrontar todos los aspectos que tienen un impacto en la salud y el bienestar de la población.

El financiamiento: el gran ausente

Como se señaló al inicio, las propuestas de Sergio Fajardo apuntan a implementar algunas modificaciones a la manera como los actores del sistema se relacionan entre sí, e introduce algunos elementos que resultan interesantes y pertinentes: por ejemplo, la idea de un enfoque territorial que atienda las necesidades de las poblaciones locales. Esto, ciertamente, constituye un avance que ya ha sido incluido en los modelos de atención implementados en los últimos años. Ahora bien, es necesario que el candidato señale cómo adelantará estas modificaciones, pues resulta importante determinar su viabilidad jurídica, institucional y financiera. Al respecto de este último punto, llama la atención la ausencia de propuestas concretas alrededor del financiamiento del sistema: uno de los dolores de cabeza que generalmente deben enfrentar los gobiernos. En una situación como la actual, donde el hueco fiscal y la deuda pública ha crecido como consecuencia de las decisiones del gobierno saliente, es fundamental que los candidatos aclaren cuál es el origen de los recursos para llevar a cabo los cambios que proponen, pues muchas veces, la voluntad política resulta enfrentada a la realidad fiscal del país. Podría señalarse que existe un consenso sobre la necesidad de aumentar el financiamiento de los servicios que prestan protecciones sociales y de salud; sin embargo, siempre resulta pertinente indicar de dónde salen los recursos para hacerlo.

Conclusión

Al igual que la propuesta del candidato Federico Gutiérrez, la propuesta de Fajardo no sugiere cambios estructurales en el modelo de aseguramiento ni en los mecanismos de financiación, ni en la participación de actores diversos, tanto públicos como privados. Su principal apuesta está situada en la territorialización de las EPS y en su alineamiento con los planes locales de salud; además, la propuesta apunta a otorgarle algunas funciones adicionales a las secretarías territoriales y a aumentar la financiación de las Empresas Sociales del Estado.

¿Qué preguntas le hacemos al candidato Fajardo?

  • ¿Cuáles son las cinco prioridades de salud pública que usted quiere atender en su gobierno? ¿Y cuál es la estrategia para abordar cada una?
  • ¿Cuáles son sus propuestas para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud? ¿De dónde saldrán los recursos para fortalecer los hospitales y clínicas públicas?
  • ¿Cómo fortalecerá la formación de talento humano en salud y mejorará las condiciones laborales del personal de salud?
  • ¿De qué manera considera que se pueden mitigar los riesgos de corrupción relacionados con el sistema de salud?
  • Más allá de garantizar la cobertura, ¿cómo planea mejorar la calidad de atención basada en diferentes contextos territoriales y temporales?
  • ¿Qué rol asignará al desarrollo de la infraestructura hospitalaria en su gobierno?
  • ¿Cuál es su propuesta para articular los actores del sistema de salud, con miras a mejorar la prestación de los servicios?
  • ¿Cómo hacer del sector salud una industria con potencial de generación de empleo?
  • ¿Cuáles serían sus estrategias para que Colombia se convierta en una potencia latinoamericana en producción de medicamentos, insumos, tecnología para la salud y exportación de servicios, como el turismo de salud?
  • ¿Qué mecanismos o procesos va a implementar para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud?
  • Más allá de garantizar la cobertura, ¿cómo planea mejorar la calidad de atención basada en diferentes contextos territoriales y temporales?
  • ¿Cuál es su propuesta para articular los actores del sistema de salud, con miras a mejorar la prestación de los servicios?