El aborto es un problema multidimensional de salud pública
Después de dos años de discusión, la Corte Constitucional, a través de la sentencia C-055 de 2022, dio luz verde a la despenalización del aborto durante las primeras 24 semanas del embarazo. En términos llanos, esto implica que las mujeres que interrumpan voluntariamente el embarazo (IVE) durante ese término de la gestación, no incurrirán en un delito. La decisión generó polémica y agitó un debate en la sociedad colombiana, en parte por la incertidumbre que se abre con esta decisión judicial. Incertidumbre parcialmente generada al no haberse publicado la decisión completa. Así, lejos de ayudar a generar consensos, la decisión judicial abrió un escenario de posiciones a favor y en contra por parte de los distintos aspirantes, algunos hoy candidatos, a la Presidencia de la República. Distintas posiciones que, además, se producen por el carácter multidimensional que rodea la IVE.
En esta entrada se resalta el carácter multidimensional que rodea la IVE y la necesidad de buscar alternativas que permitan alcanzar decisiones balanceadas entre las diversas dimensiones de este desafío. El carácter multidimensional se puede analizar desde la perspectiva biopsicosocial de la ciencias de la salud, la cual integra los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de los pacientes, en lugar de atender sólo los físicos.
Si bien falta por conocer en profundidad los argumentos esgrimidos por la sentencia C-055 de 2022, es posible realizar un análisis preliminar para, en primer lugar, visualizar el panorama político y jurídico que estará presente durante el próximo gobierno y legislaturas; y, en segundo lugar, tener mayor consciencia de las posiciones a favor y en contra de la despenalización del aborto durante las primeras 24 semanas del embarazo.
- El panorama político durante la campaña electoral
Después de conocer la decisión de la Corte Constitucional, varias fueron las reacciones favorables en el contexto de la campaña electoral. El candidato del Pacto histórico Gustavo Petro, declaró que “las libertades son el mejor camino para proteger la vida”, aunque meses antes también había afirmado que para llegar a “cero abortos” se debe implementar una política centrada en la educación sexual y medidas tecnologicas. Similarmente, el excandidato Camilo Romero señaló que la decisión era un paso importante para que las mujeres pudieran decidir legalmente sobre sus cuerpos. En la misma línea, Francia Márquez estableció que la decisión era un acierto para que las mujeres pudieran decidir libremente. Alfredo Saade, encontró pertinente la decisión de la Corte porque permite que la mujer tenga la opción de abortar bajo cuidado médico. En esa misma sintonía están los ex candidatos de la coalición Centro Esperanza. Juan Manuel Galán celebró el pronunciamiento reconociendo la autonomía absoluta de las mujeres sobre su cuerpo. Igualmente, Alejandro Gaviria reconoció que esto era un triunfo para la salud pública.
Por otro lado, entre quienes no estuvieron a favor del pronunciamiento de la Corte Constitucional se encuentra el precandidato David Barguil, quien invitó a liderar una reforma constitucional para restarle algunas funciones a la Corte, en caso de ser elegido como presidente. Consideró que lo correcto es mantener sólo las tres causales de sentencia C-355 de 2006. El candidato Federico Gutiérrez afirmó que se deben respetar las decisiones de la Corte, pero que siempre debe existir un espacio para el debate, puntualizando, además, que estos temas deben llamar a la reflexión, añadiendo que respeta las tres causales, pero no comparte el lapso de 24 semanas. Una opinión parecida fue la del excandidato del Centro Democrático, Oscar Iván Zuluaga, quien manifestó estar de acuerdo con la sentencia C – 355 de 2006, pero no con la actual decisión.
De este modo, no parece haber mayor desacuerdo con la decisión de la Corte Constitucional del año 2006 (sentencia C – 355) que despenalizó el aborto en tres situaciones: 1) cuando existe peligro para la salud física o mental de la mujer, 2) cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida extrauterina o 3) cuando exista acceso carnal violento, transferencia de óvulo fecundado o inseminación artificial no consentida. Al contrario, los desacuerdos surgen con la nueva decisión que despenaliza el aborto durante las primeras 24 semanas del embarazo (sentencia C-055 de 2022), de ahí la incertidumbre que se abre hacia el futuro.
- En debate futuro: entre la implementación de la sentencia y la búsqueda de su modificación
A partir de las reacciones, tanto a favor como en contra, sobre la despenalización del aborto durante las primeras 24 semanas del embarazo, es posible advertir que la discusión continuará, y que lo hará por dos caminos: (i) por la ruta del diseño de una política integral que dé cumplimiento a la sentencia (ii) la búsqueda de alternativas para cambiar la decisión de la Corte Constitucional. Más allá de las posiciones ideológicas, estos caminos muestran una discusión más amplia acerca de qué tan conveniente, en términos de legitimidad democrática y de evidencia científica, es que la Corte Constitucional haya fijado el número de semanas, en lugar, por ejemplo, de establecer algunos criterios con base en los cuales el legislador, u otro mecanismo democrático, pudieran hacerlo.
(i) El diseño de una política integral que proteja la dignidad y los derechos de las mujeres gestantes y, a su vez, proteja el bien jurídico de la vida en gestación.
A pesar de los desacuerdos que pueda tener el próximo gobierno y de los caminos que inicie para modificar esta decisión, se impone la obligación constitucional de dar cumplimiento a la sentencia C-055 de 2022. Recordemos que mediante esta, la Corte Constitucional tomó dos decisiones que buscan proteger el bien jurídico de la vida en gestación, así como proteger las garantías de los cargos estudiados (libertad de conciencia, a igualdad de las mujeres en situación de vulnerabilidad y en situación migratoria irregular, la prevención general de la pena, derecho a la salud y derechos reproductivos de las mujeres, las niñas y personas gestantes). Así, para otorgar la que consideró la mejor protección constitucional, la Corte decidió: primero, despenalizar el aborto hasta la semana 24 y declaró la exequibilidad condicionada del delito de aborto consentido, estableciendo que dicho límite temporal no se aplica a los tres supuestos a los que se refiere la sentencia C-355 de 2006, esto es, que con independencia del tiempo de gestación no se incurrirá en el delito de aborto. Segundo, dio varias órdenes, tanto al Congreso como al Gobierno Nacional para que diseñen una política pública integral que proteja la dignidad y los derechos de las mujeres gestantes y, a su vez, proteja el bien jurídico de la vida en gestación.
En este sentido, la Corte señaló los contenidos mínimos que deberá tener esta política, así:
(i) la divulgación clara de las opciones disponibles para la mujer gestante durante y después del embarazo,
(ii) la eliminación de cualquier obstáculo para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos que se reconocen en esta sentencia,
(iii) la existencia de instrumentos de prevención del embarazo y planificación,
(iv) el desarrollo de programas de educación en materia de educación sexual y reproductiva para todas las personas,
(v) medidas de acompañamiento a las madres gestantes que incluyan opciones de adopción, entre otras y
(vi) medidas que garanticen los derechos de los nacidos en circunstancias de gestantes que desearon abortar.
De este modo, sería de esperar que una parte de la agenda del próximo gobierno esté destinada al diseño e implementación de esta política, para lo cual será importante medir las necesidades en términos de recursos económicos, técnicos y administrativos, ya que esta política impactará diferentes recursos del sistema de salud. Así, uno de los desafíos de la implementación de la decisión de la Corte Constitucional será poder establecer su impacto en el sistema de salud y en la protección de los derechos que la misma espera garantizar. No debe olvidarse que la sentencia sólo establece unos mínimos, por lo que el legislador y el gobierno tendrán autonomía para decidir las políticas y regulaciones que, a partir de esos mínimos, garanticen la vida en gestación, los derechos a la salud, los derechos reproductivos de las mujeres, entre otros.
Ahora bien, la implementación de esta política no lleva implícito el estar de acuerdo con la decisión de despenalizar el aborto hasta la semana 24. Seguramente se establecerán, como ocurría bajo la sentencia del año 2006, los reglamentos y protocolos para ejercer la objeción de conciencia. Sobre esta última, la jurisprudencia ha establecido varias reglas: solamente las personas naturales son titulares de la objeción de conciencia, y ésta sólo puede ser solicitada por el personal médico que participa directamente en la intervención. Además, cuando se solicite, debe hacerse por medio escrito con una indicación precisa de “i) las razones por las cuales está contra sus más íntimas convicciones la realización del procedimiento tendente a interrumpir el embarazo en ese específico caso, para lo cual no servirán formatos generales de tipo colectivo, ni aquellos que realice persona distinta a quien ejerce la objeción de conciencia y; ii) el profesional médico al cual remite a la paciente que necesita ser atendida. Esto teniendo siempre como presupuesto que se tenga certeza sobre la existencia de dicho profesional, sobre su pericia para llevar a cabo el procedimiento de interrupción del embarazo y de su disponibilidad en el momento en que es requerido”.
(ii) La búsqueda de la modificación de la decisión de la Corte Constitucional
Otro de los efectos de esta decisión será la búsqueda de alternativas para modificar la decisión de la Corte Constitucional, en especial, en lo que tiene que ver con la despenalización del aborto hasta la semana 24. Así, al conocer el fallo de la Corte, diferentes miembros del Partido Conservador y del Centro democrático plantearon la necesidad de realizar un referendo. Igualmente, las candidatas al Congreso del Partido Liberal, Sara Castellanos y Clara Lucía Sandoval, fueron más allá y radicaron ante la Registraduría Nacional una solicitud de referendo en virtud del cual se modificaría el artículo 11 de la Constitución Política que establece la inviolabilidad de la vida, a fin de que quede establecido que el “derecho a la vida desde la concepción es inviolable”. Otros, en cambio, sostienen que lo conveniente es volver a las tres causales de la sentencia del año 2006.
En este sentido, se observan dos motivos principales de desacuerdo con la sentencia C-055 de 2022. El primer motivo, de contenido sustantivo, observa que existe un detrimento del cuidado de la vida. El segundo motivo, de tipo procedimental, cuestiona la autoridad de la Corte Constitucional para tomar este tipo de decisiones, de ahí que las propuestas presentadas hasta el momento van en la línea de que sea el Congreso o el pueblo mediante referendo, quienes puedan tomar este tipo de decisiones. La viabilidad jurídica de realizar un referendo no está del todo clara. Realizar un referendo constitucional requiere que el Congreso apruebe una ley que lo convoque, la cual además deberá ser declarada constitucional por la Corte Constitucional. Y, de llegar a obtener la votación ciudadana requerida para aprobar la reforma constitucional, la Corte nuevamente podrá examinar la constitucionalidad de la reforma aprobada. En este sentido, importará el sentido de la reforma: si pretende penalizar el aborto en todos los casos, si pretende volver solo a las tres causales o si propone algo diferente, dado el principio de no regresión de los derechos. Esto es importante pues de ello dependerá la declaratoria de constitucionalidad o no por parte de la Corte Constitucional. Otra alternativa para cambiar la decisión de la Corte es que el Congreso mismo decida llevar a cabo una reforma constitucional. Esto debe hacerse mediante acto legislativo, requiere pasar por 8 debates y, nuevamente, de llegar a aprobarse, es posible que dicha reforma pueda volver a demandarse ante la Corte Constitucional.
Lo que muestra este escenario de reformas futuras es la dificultad de alcanzar consensos y un alto grado de polarización alrededor del tema. Y es de esperar que esto suceda en los Estados Constitucionales, cuando son las cortes quienes tienen la última palabra, de ahí que, más allá de afirmar si estamos o no de acuerdo con la decisión judicial actual, la pregunta que puede dejarse planteada es, si como sociedad deberíamos construir otras formas de toma de decisión, en donde más y diversos actores sociales puedan entrar a dialogar y en donde, por lo menos, se pongan de acuerdo en sus desacuerdos. Así, por ejemplo, valdría la pena explorar si, así como ha ocurrido en otras partes del mundo, Colombia puede desarrollar capacidades para innovar e implementar mecanismos de democracia deliberativa que puedan formar parte de procesos de decisión sobre temas complejos como el aborto, que de algún modo superen los modelos de decisión que solo dejan ganadores vs. perdedores.
Finalmente, como se ha venido señalando, la dificultad de lograr consensos frente a cómo abordar el problema del aborto está relacionado con su carácter multidimensional. Por esto, resulta útil la perspectiva biopsicosocial, que permite ver distintas caras de las diversas dimensiones del problema.
- La perspectiva biopsicosocial del aborto: un problema complejo que dificulta alcanzar consensos
El problema del aborto no debe ser visto únicamente como un procedimiento médico o quirúrgico. Son muchas las variables que intervienen en esta cuestión, las cuales trascienden el ámbito físico y no pueden ser ignoradas. Es preciso, además de lo médico, tener en cuenta la salud mental y la situación social.
El aborto considerado desde la dimensión biológica
Desde una mirada médica, el aborto puede producirse de forma espontánea o ser de carácter médico, debido a una enfermedad de la madre o a una decisión de ella de interrumpir su embarazo. Dentro de las situaciones a tener en cuenta debe considerarse el embarazo molar. Esta es una complicación poco usual del embarazo, en la cual hay un crecimiento anormal las células que se convierten en la placenta y puede haber o no crecimiento de tejido fetal, pero no hay posibilidades de que el feto sobreviva y, por lo general, se produce un aborto temprano. Dadas sus complicaciones, el embarazo molar requiere un tratamiento temprano para prevenir complicaciones.
De acuerdo con una consulta realizada a los cubos de datos de SISPRO obtenidos en marzo de 2022, la problemática mencionada a nivel mundial se asemeja, en cierta forma, a la realidad de Colombia. En el periodo 2017 – 2021, en relación con el embarazo molar se registraron 35.032 atenciones. En ese mismo periodo, sin tener en cuenta los abortos espontáneos o relacionados con embarazo molar, se registraron 318.734 atenciones por abortos. De ellas, 277.681 (87.11%) no presentaron complicaciones y 41.053 (12.88%) sí las presentaron.
Ahora bien, desde la perspectiva biológica también existe otra mirada al problema, como la compartida por la Academia Nacional de Medicina (ANM), según la cual, hablar de aborto a las 24 semanas genera complicaciones técnicas y éticas, en cuanto “la viabilidad fetal se alcanza cuando se supera la semana 22 de gestación o los 500 gramos de peso, según lo definido por la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia”; pero, incluso, aunque se hable de Interrupción Involuntaria del Embarazo (IVE), los problemas éticos y técnicos son relevantes, ya que “se trata de una gestación avanzada, con feto vivo, sano, que responde al dolor, que tiene expresión facial, que es capaz de escuchar, bostezar y patear, y que posee los reflejos de prensión y succión. La interrupción del embarazo en esta circunstancia obligaría a paralizar farmacológicamente el corazón fetal, lo que equivale a provocar la muerte de un ser que podría vivir independiente de la madre con adecuada asistencia médica.”
De este modo, biológicamente existen distintas consideraciones, pues uno es el caso del embarazo molar, otro es el caso del embarazo que, sin que existan condiciones médicas que lo afecten, decide ser interrumpido por la gestante, caso en el cual surgen cuestionamientos como los planteados por la Academia Nacional de Medicina.
El aborto desde la dimensión de la salud mental
La ANM, en su pronunciamiento sobre la despenalización del aborto hasta la semana 24 de gestación, también contempla la dimensión de la salud mental y propone la asistencia psicológica antes y después de la interrupción del embarazo. Esto es relevante, en cuanto una política pública de este tipo requiere establecer toda una ruta de atención integral en salud mental para la mujer, tanto en el momento previo a la decisión como con posterioridad al aborto. Adquiere particular relevancia la atención previa, pues puede cumplir una función preventiva que facilite la toma de decisión a la mujer.
La atención en la etapa previa es clave, entre otras cosas porque, como algunos estudios han determinado, la salud mental de las mujeres gestantes puede afectarse con posterioridad al aborto, esto es, que existe una asociación entre este procedimiento y las afecciones de salud mental. En efecto, las mujeres que han abortado tienen un 81% más de riesgo de presentar problemas de salud mental en comparación con aquellas que no lo han tenido y, además, cerca del 10% del surgimiento de problemas de la esféra mental pueden deberse al aborto. Dicho de otro modo, existe un riesgo de medio a muy alto de aparición de trastornos mentales después de un aborto.
La problemática considerada desde la dimensión social: ¿aborto seguro o inseguro?
Desde la dimensión social, generalmente la problemática del aborto suele asociarse con el aborto inseguro. Desde 1967 la OMS se considera el aborto inseguro como un problema de salud pública a nivel mundial. En el periodo 2010 – 2014, en todo el mundo se produjeron aproximadamente 56 millones de abortos inducidos cada año; de ellos, solo el 55% fueron considerados seguros, es decir, aproximadamente 25 millones se estimaron como inseguros. Esto merece especial atención, ya que en entornos más restrictivos la seguridad de este procedimiento fue menor. Adicionalmente, en el mundo, del 4,7 al 13,2% de todas las muertes maternas pueden atribuirse a complicaciones relacionadas con el aborto inseguro. Además, cabe advertir que en estos entornos la mortalidad y la discapacidad relacionadas con el aborto inseguro están subestimadas. Ahora bien, en el caso de América Latina y el Caribe las cifras también son importantes: alrededor de 760,000 mujeres terminan hospitalizadas para ser tratadas por complicaciones relacionadas con abortos inseguros. Igualmente, solo 1 de cada 4 abortos fue seguro.
Sin embargo, no puede obviarse que la calificación de un aborto como seguro puede llegar a resultar engañosa, si por seguro entendemos “sin riesgos”. Todo procedimiento genera riesgos, incluidos los partos que se caracterizan como seguros. Ahora bien, otra cuestión distinta es que los abortos inseguros, según muestra la evidencia, suponen desigualdades sociales y violencia de género, y por ende, la dimensión social del IVE ha puesto en el centro de sus preocupaciones la protección de los derechos de la mujer y de las niñas.
Pero la pregunta que puede surgir acá es cuál es la mejor forma de garantizar esta protección. Abordado como un problema de salud pública, los altos costos y consecuencias catastróficas del aborto inseguro pueden evitarse a través de intervenciones rentables de salud pública. Estas intervenciones incluyen, desde la educación sexual, información sobre el uso de métodos anticonceptivos efectivos, la prestación de servicios de aborto inducido legal y seguro, así como, una atención humana y de calidad después de realizado el procedimiento. Por ello, las propuestas de campañas de información sobre opciones de embarazo y crianza, alternativas de adopción, educación sexual y uso de métodos anticonceptivos son una propuesta a tener en cuenta. Asimismo, se hace necesario activar rutas de atención para la consulta preconcepcional, la planificación familiar y la información acerca de los derechos de la mujer. Una política pública integral debería poder determinar sobre cuál de estos aspectos se priorizará o cómo los articulará.
El pronunciamiento de la ANM también hace mención expresa a la dimensión social. Considera como aspectos relevantes la necesidad de informar de la existencia de alternativas de conservación del embarazo y de asumir la crianza o adopción del recién nacido. Considerando lo anterior, y con el fin de controlar un problema de salud pública como es éste, la ANM recomienda el desarrollo de políticas orientadas a prevenir el embarazo no deseado a través de programas de educación sexual, el fácil acceso y disponibilidad de métodos anticonceptivos, la activación de rutas de atención para la consulta preconcepcional, la planificación familiar, la atención prenatal temprana y la información sobre el derecho de las mujeres a la interrupción voluntaria del embarazo.
Conclusión
La despenalización del aborto por parte de la Corte Constitucional ha suscitado una gran polémica. Aunque este es un tema de muchos matices, se trata también de un problema de salud pública, por lo que debe ser abordado con una visión amplia que vaya más allá del procedimiento médico o quirúrgico. En este sentido, es importante ver esta problemática bajo la lupa de los aspectos biológicos, sociales y de salud mental, de modo que las intervenciones que se realicen en estos contextos busquen, por un lado, reducir el número de mujeres que acuden a solicitar este procedimiento, y por otro, mejorar la seguridad de las intervenciones educativas, preventivas y de asistencia médica que se les realizan, con el fin de prevenir casos de embarazos no deseados y los desenlaces negativos que pueden darse con esta práctica. Además, como se señaló al inicio, también queda abierta la cuestión acerca de diseñar el mejor procedimiento político para tomar decisiones en asuntos altamente complejos como el del aborto consentido. Finalmente, y a pesar de los desacuerdos, un punto de acuerdo debe estar en la necesidad de reconocer la importancia de la formación, información y acompañamiento a la mujer. Para esto pueden tomarse experiencias exitosas de otros países que puedan replicarse en Colombia. Así, aunque subsistan los desacuerdos y, a pesar de la incertidumbre que abre esta decisión judicial, será fundamental garantizar el apoyo a la mujer e hijo que afrontan esta situación.
