Hace un mes el gobierno de Gustavo Petro emitió el Decreto 1085 mediante el cual se declaró el “Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica” en el departamento de La Guajira. En su momento, presentamos algunas reflexiones sobre las implicaciones jurídicas de este decreto, y sobre sus relaciones con el proyecto de reforma al sistema de salud que cursa en el Congreso.
El decreto 1085 vuelve a ser relevante debido a que el gobierno emitió recientemente un nuevo decreto, el 1270, por medio del cual adopta medidas “en materia de salud en el marco del Estado de Emergencia Económica, Social y Ecológica” en La Guajira. Este nuevo decreto presenta una serie de disposiciones en materia de salud que merecen ser revisadas, en tanto establece cambios sustanciales en la manera como opera el sistema de salud en el departamento. Además, es importante destacar que el decreto 1270 va en la misma dirección que propone el proyecto de ley de reforma que cursa en la Cámara de Representantes. Por esta razón, es conveniente realizar un breve análisis de sus alcances y consecuencias potenciales.
En primer lugar, como se ha discutido en las últimas semanas, no está claro que las situaciones presentadas en el decreto 1085 para justificar la declaración de emergencia sean eventos nuevos o recientes en su ocurrencia. Por el contrario, muchas de las problemáticas descritas son el resultado de carencias estructurales, las cuales se conocen desde hace varios años. Por ejemplo, se menciona la escasez de agua potable, la crisis alimentaria, los efectos del cambio climático, la crisis energética, el bajo nivel de acceso a servicios de salud, la baja cobertura en educación y otros problemas de índole social, económico y político. Sin embargo, no está claro que estas problemáticas estructurales constituyan razones suficientes para decretar el estado de emergencia en los términos que lo establece el artículo 215 de la Constitución y tampoco se soporta cuáles han sido las acciones emprendidas por el gobierno nacional y departamental en este primero año, su impacto y dificultades que eventualmente evidenciaran que pese medidas ‘técnicamente acertadas y diligentemente ejecutadas’ ha sido imposible revertir el deterioro progresivo de las condiciones de salud que el mismo decreto expone.
De hecho, una de las cuestiones que más genera incertidumbre es la posibilidad de que el decreto no supere el control de constitucionalidad. En ese caso, las acciones emprendidas en virtud del decreto podrían quedar sin base legal, lo que agravaría las problemáticas que actualmente enfrenta el departamento. La declaratoria de inconstitucionalidad solo contribuiría a disminuir la credibilidad del gobierno y a aumentar la desconfianza y el descontento entre la población y los actores involucrados.
En segundo lugar, es importante destacar que el decreto 1270 plantea cambios profundos en la forma en que opera el sistema de salud en el departamento, así como en las relaciones entre sus actores. Esta situación genera enormes interrogantes, ya que no está claro hasta qué punto un decreto de emergencia tiene la capacidad de modificar acuerdos institucionales y normativos establecidos por leyes de mayor rango.
Incluso se puede afirmar que el decreto 1270 parece derogar muchas de las disposiciones que actualmente rigen el sistema de salud en La Guajira y en el país. Esto suscita preocupación sobre las implicaciones legales del decreto y su coherencia con el marco jurídico existente.
Por un lado, el decreto 1270 propone un cambio en la estrategia de gestión en salud, pasando de un modelo de aseguramiento poblacional a un modelo territorial. Esta transición implica adaptar a todos los actores del sistema en el departamento a un esquema distinto al que opera en el resto del país, lo que puede generar ciertos traumatismos y, en última instancia, afectar a la población más vulnerable. Bajo este nuevo modelo, desaparece la lógica del aseguramiento individual, lo cual supone la redefinición de las normas que orientan a los diversos actores. Por ejemplo, no es claro si la financiación de los servicios se hará a través de la UPC o si se recurrirá a un modelo distinto como el de subsidio a la oferta o el de presupuestos históricos. En este mismo sentido es natural que ya surja la preocupación por la suficiencia de los recursos que se asignarían, sus fuentes, y su manejo vía contratación directa, en un año electoral en un entorno de incertidumbre sobre el manejo de recursos públicos, en particular en periodos electorales.
Otro de los aspectos que resultan poco claros en el decreto son las funciones de los distintos actores bajo la nueva organización del sistema de salud. Aunque se menciona que el Ministerio de Salud y Protección Social ejercerá la dirección y coordinación del sector en La Guajira, en articulación con la Secretaría de Salud del Departamento, las secretarías de salud municipales y la participación de las Autoridades Tradicionales de los pueblos indígenas, no se especifica de manera explícita quiénes serán responsables de la gestión del riesgo en salud y del riesgo financiero.
En el esquema propuesto, se intuye que las EPS podrían convertirse en prestadores de servicios de salud, ya que se refuerza el giro directo a través de la ADRES, pero no está claro quién asumirá las otras funciones que actualmente recaen en estas entidades, como el control del gasto, la conformación de redes de servicio y la representación del usuario, entre otras.
El decreto también destaca algunos elementos relevantes, como la implementación de equipos extramurales interdisciplinarios, el fortalecimiento de los centros de atención primaria y la promoción de un sistema intercultural que atienda las necesidades de una población cultural y étnicamente diversa. Estas medidas son importantes y pueden ayudar a abordar algunos problemas relacionados con la falta de acceso a servicios de salud. Sin embargo, no se comprende cómo estas medidas pueden resolver problemas históricos como la escasez de agua potable, la falta de saneamiento básico, el aislamiento geográfico o la precariedad de los servicios educativos. Tampoco queda claro por qué se necesita una reforma profunda del sistema de salud para implementar medidas que ya funcionan en otras regiones del país.
Sería lamentable que las intenciones del gobierno para mitigar la situación en La Guajira terminaran agravándola. Implementar un modelo de atención particular que opere bajo una lógica distinta a la del resto del país podría reforzar el aislamiento del departamento y, por ende, empeorar la difícil situación que motivó el decreto de emergencia.
Es cierto que garantizar el acceso a los servicios de salud, aumentar la oferta de talento humano, y mejorar la infraestructura son objetivos esenciales. Sin embargo, esto debe llevarse a cabo en consenso con todos los actores y en coherencia con el sistema de salud que opera en el resto del país. Es importante comprender que los problemas que enfrenta La Guajira actualmente no son responsabilidad exclusiva del sistema de salud y sus actores, sino que tienen raíces más profundas.
El sistema de salud es solo uno de los elementos en un complejo entramado de instituciones y actores que influyen en la situación de La Guajira. Para lograr un cambio significativo y sostenible, es necesario abordar las causas subyacentes de los problemas sociales, económicos y políticos que afectan a la región, en colaboración con diferentes sectores y comunidades.
Siempre es necesario recordar que, en cualquier escenario que afecte la salud y calidad de vida de colombianos como se expone en el decreto, debe resultar clave evaluar las alternativas que habiliten, aceleren y articulen el siempre presente compromiso de todos los actores del sistema de salud y muchos otros que, sin duda, bajo un liderazgo adecuado estarían en disposición inmediata de articular esfuerzos ante esta o cualquier emergencia de salud.
