¿Cómo es el panorama de la salud sexual y reproductiva en América Latina?

¿Cómo es el panorama de la salud sexual y reproductiva en América Latina?

Si bien, en América Latina se han llevado a cabo avances significativos sobre la salud sexual y reproductiva, representados en acuerdos, marcos normativos y el diseño o la formulación de políticas públicas, América Latina continúa siendo la segunda región en el mundo en la cual se presenta la tasa más alta de embarazos adolescentes, alrededor del 18% corresponden a mujeres menores de 20 años. Igualmente, la mortalidad materna es la tercera causa de muerte en adolescentes de la región, y, aunque, es un tema importante en la agenda de los gobiernos de turno, el porcentaje del PBI destinado a esta, no supera el 0,3% (OPS/OMS, UNFPA y UNICEF, 2018).

Por lo tanto, el objetivo de esta nota de política es hacer un balance de la región, teniendo en cuenta, no sólo las iniciativas de política pública y la normatividad que en la última década han formulado algunos de los países de la región, también, observar el comportamiento de algunos de los indicadores. Este tipo de trabajos es importante porque permiten tener un panorama general. La idea es profundizar más adelante y hacer un perfil con cada uno de los diez países elegidos para este primer esbozo: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México, Panamá, Perú y República Dominicana.

  1. ENTRE INICIATIVAS Y CONSENSOS

En la última década la región de América Latina y el Caribe ha intensificado la promoción y la garantía de los derechos sexuales y reproductivos, centrándose principalmente en la promoción de cada uno de estos. En el ámbito internacional, por ejemplo, desde 2000 hasta 2022 se llevaron a cabo alrededor de 15 reuniones en las cuales se plasmaron acuerdos importantes para la región. Entre esos acuerdos el objetivo principal se centró en garantizar las condiciones y los recursos para la protección y el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos; ampliar la oferta pública de servicios de calidad para la atención integral de la salud de las mujeres; garantizar el acceso a la educación sexual integral. (CEPAL, 2021, p. 1). En el marco de dichas reuniones se creó el Observatorio de Igualdad de Género de las Américas y el Caribe y se presentó el primer informe regional sobre la implementación del Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo. Asimismo, según la CEPAL y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) para 2021 se contaba con un repositorio de los marcos normativos sobre la salud sexual y reproductiva de la mayoría de los países de la región.

Políticas, programas y estrategias públicas

En materia de políticas públicas, Colombia y República Dominicana cuentan con políticas sobre el tema. Para el caso de Uruguay el país cuenta con un número importante de políticas en la materia. Argentina, por ejemplo, tiene un programa nacional de salud sexual y reproductiva. Brasil por su parte cuenta con la Política nacional de atención integral a la salud de la mujer. Costa Rica tiene la política nacional de sexualidad. Así mismo, México y Panamá cuentan con un Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Por último, Perú tiene la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA. Esta se puso en marcha a partir de 2020 (Tabla 1):

País Política Pública Año
Argentina Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2003
Brasil Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher 2004
Chile Política Nacional de salud sexual y reproductiva 2018
Colombia Salud sexual y reproductiva 2003
Costa Rica Política Nacional de Sexualidad 2022
México Programa de acción específico de salud sexual y reproductiva 2020-24
Panamá Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2021-25
Perú Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva 2020
República Dominica Programa Salud Sexual y Reproductiva 2020
Uruguay Políticas Públicas relacionadas con el tema de la Salud Sexual y Reproductiva: Estrategia de Prevención del Embarazo Adolescente no intencional; Canasta básica de anticonceptivos; Regulación de maternidades; Regulación de maternidades 2000-2020

Legislación

De los diez países que se han trabajo en el marco de esta nota de política, México, Colombia y Argentina garantizan la salud sexual y reproductiva desde la Constitución Política. El resto de los países han venido incorporando leyes generales y especificas en las cuales se regule el acceso y la atención. Al mismo tiempo, unas de las características que cabe mencionar sobre la legislación en materia de salud sexual y reproductiva es que cada uno de los países mencionados con anterioridad, también han formulado normas concretas sobre algunos aspectos relacionados con el tema. Estas se han centrado, puntualmente, en el acceso a los diferentes métodos anticonceptivos, así como, el acceso al tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, la salud materna, las técnicas de reproducción asistida (por ejemplo: gestación subrogada), el embarazo en niñas y adolescentes y la interrupción voluntaria del embarazo.

Técnicas de reproducción asistida

De esta manera, para el tema de las técnicas de reproducción asistida, para el caso de Argentina se encuentra la Ley 26.862 de 2013 la cual garantiza el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida. En Colombia se tiene la Ley 1953 de 2019 cuyo objetivo es establecer los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva. En esta misma línea en Uruguay se encontró la Ley 19.167 de 2013 esta busca regular las técnicas de reproducción humana asistida acreditadas científicamente, así como los requisitos que deben cumplir las instituciones públicas y privadas que las realicen.

Prevención de VIH y otras enfermedades de transmisión sexual

En Chile está la Ley 19.779 de 2001con la cual se busca la prevención, diagnóstico y control de la infección provocada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Igualmente, en el caso de México se encuentra la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, esta centra su atención en la protección de la salud de las niñas, niños y adolescentes atrevés de la prevención y atención del VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. En cuestiones de VIH en 2004, Perú formuló la Ley 28243 con la cual se declara el interés público para luchar contra la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Así mismo, lo hizo República Dominicana. En el país se promulgó la Ley 135-11 de 2011 con la cual crea un marco jurídico que garantice el pleno ejercicio de los derechos de las personas con el VIH o con SIDA.

Prevención embarazo adolescente e infantil

En Costa Rica, por ejemplo, se encuentra la Ley 8626 de 2007 con la cual se crea el día para la Prevención del Embarazo en Adolescentes. En Panamá se encontró la Ley 60 de 2016 con la cual se garantiza a las menores embarazadas, así como los jóvenes, el derecho a una salud integral y a una salud sexual y reproductiva equitativa y de calidad, que contribuya al desarrollo humano de los jóvenes en general (art.3 No. 4). Además, se crea el Consejo Nacional de la Madre Adolescente.

  1. EL PANORAMA FRENTE A LOS INDICADORES DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Si bien, entre la primera y la segunda década del siglo XXI la región había logrado unos avances importantes en materia de salud sexual y reproductiva, la pandemia de la COVID-19 significó un retroceso en cuanto al acceso de anticonceptivos, un acceso frente al tema de la educación sexual integral, incluso, en algunas zonas de América Latina prácticas tradicionales, como, por ejemplo, la mutilación genital femenina, las uniones forzadas tempranas y los embarazos adolescentes e infantiles (UNFPA, 2022). Igualmente, la Comisión Económica y Social de América Latina y el Caribe (CEPAL) también anunció sus preocupaciones respecto al control prenatal, la tasa de mortalidad materna y la prevalencia de algunas enfermedades de transmisión sexual. A continuación, se mostrará el comportamiento de algunos indicadores:

Razón de mortalidad materna por cada 100.000 habitantes

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

De esta manera, Uruguay tiene la tasa de mortalidad materna más baja de los diez países, sólo se presentaron 3,1 muertes por cada 100 mil habitantes. Por el contrario, Brasil es el país con la tasa de mortalidad materna más alta, en un año se presentaron 117, le siguen República Dominicana (90) y Colombia (83). Las tasas anteriores pueden reflejar las diferencias en cuanto a la calidad de la atención médica materna, el acceso a servicios de salud reproductiva, y otros factores socioeconómicos y de salud que pueden presentar cada uno de los países analizados, así el mayor número de muertes se puede deber a: 1) un acceso limitado en los servicios de salud, en especial, en zonas rurales o dispersas. 2) La falta de educación sobre prácticas saludables durante el embarazo, el parto y el cuidado del recién nacido. 3) La falta de acceso a agua potable segura y condiciones de saneamiento inadecuadas.

Tasa de fecundidad adolescente

La tasa de fecundidad adolescentes para el caso de los diez países analizados presenta una disminución entre 2015 y 2023. No obstante, en este caso, República Dominicana, junto, con Panamá presentan las tasas más altas, así, por ejemplo, para el país dominicano la tasa de fecundidad en adolescentes en 2023 se ubicó en 60 nacimientos ocurridos entre mujeres adolescentes, mientras que, en el caso de Panamá ocurrieron 67 nacimientos. Los países con los resultados más bajos son Chile y Uruguay con 21 y 34 nacimientos entre mujeres adolescentes respectivamente.

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

Prevalencia del uso de anticonceptivos

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

Para 2023 la mayoría de los países se ubican entre el 50% y el 60%, exceptuando Perú y Panamá que presentan una prevalencia en el uso de anticonceptivos por debajo del 50%, siendo el caso peruano el que más llama la atención, porque sólo el 39,4% de las mujeres en edad fértil (generalmente entre 15 y 49 años) están utilizando algún método anticonceptivo para evitar un embarazo no deseado. Este dato de la prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos es importante, ya que, arroja información valiosa sobre la planificación familiar y la salud reproductiva en los países. De esta manera, puede indicar una buena disponibilidad de métodos anticonceptivos y por ende, la existencia de un número importante de programas que le permiten a las mujeres acceder a servicios de salud reproductiva. Igualmente, este ligado a la disminución de los embarazos no deseados y demuestra un cambio importante en la autonomía de las mujeres.

Prevalencia de enfermedades o infecciones de transmisión sexual

Tasa de nuevos diagnósticos VIH

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

Para el caso de la tasa de nuevos diagnósticos VIH se encontró que Argentina es el país con el menor número de nuevos casos, así, la tasa se ubicó en un 11,5%, seguido de México en el cual se reportaron 13 personas diagnosticadas por cada 100 mil habitantes. No obstante, República Dominicana y Panamá son los países con el mayor número de casos nuevos, 61 y 31 casos nuevos. Estas tasas son importantes porque permiten establecer nuevas estrategias de prevención, sobre todo, en los países en los cuales el número de nuevos casos sigue siendo importante y mantener las acciones en los países en los cuales la tasa de nuevos casos ha disminuido considerablemente en los últimos cinco años.

Ahora bien, según los datos de la CEPAL (20023), si se observa el caso de los diez países, se puede mencionar que, en algunos países la aparición de nuevos casos se ha comportado de manera fluctuante, así, en algunos años, el número se ha incrementado o ha disminuido. Al respecto, Costa rica, por ejemplo, disminuyó el número de nuevos casos entre 2021 y 2022. En el resto de los países durante 2021 y 2022 el número de casos ha aumentado.

Tasa de incidencia de sífilis congénita

En el caso de la incidencia de sífilis congénita se puede observar que la cantidad de casos nuevos de sífilis que se transmiten de madre a hijo durante el embarazo o en el momento del parto varía según el país, así, Brasil tiene una tasa significativamente más alta, con 9,9 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Esto indica una prevalencia mucho mayor de sífilis congénita en comparación con los demás países, seguido por Panamá que tiene una tasa moderada, con 2,9 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Otros países de la región como Colombia y Costa Rica también presentan tasas moderadas, aunque superan a Uruguay (1,5) y Argentina (1,1). Chile y México presentan las tasas más bajas entre los diez países.

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

CONCLUSIONES

Aunque, en esta nota se esbozo de manera general las iniciativas legislativas, las principales políticas públicas y estrategias, así como, el comportamiento de algunos de los indicadores relacionados con la salud sexual y reproductiva se pueden mencionar algunos hallazgos importantes:

Durante la última década, la región de América Latina y el Caribe ha intensificado sus esfuerzos para promover y garantizar los derechos sexuales y reproductivos. Se han llevado a cabo reuniones internacionales que han resultado en acuerdos significativos para la región, centrados en garantizar condiciones y recursos para la protección y el ejercicio de estos derechos. Igualmente, varios países de la región han implementado políticas, programas y estrategias públicas para abordar la salud sexual y reproductiva. Estos van desde programas nacionales en Argentina hasta políticas integrales de atención en Brasil, y estrategias específicas en Perú y República Dominicana.

México, Colombia y Argentina garantizan la salud sexual y reproductiva desde sus constituciones, mientras que otros países han desarrollado leyes generales y específicas para regular el acceso y la atención. Estas leyes se centran en aspectos como métodos anticonceptivos, tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, salud materna, técnicas de reproducción asistida y el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo. Algunos países, como Argentina, Colombia y Uruguay, han promulgado leyes para regular las técnicas de reproducción asistida, garantizando el acceso integral a estos procedimientos y estableciendo parámetros para su práctica.

Varios países, incluyendo Chile, México, Perú y República Dominicana, han formulado leyes para la prevención y control del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Estas leyes buscan proteger el derecho a la salud y garantizar el acceso a la atención y prevención de estas condiciones.  Países como Costa Rica y Panamá han implementado leyes y medidas para la prevención del embarazo en adolescentes, reconociendo el derecho a una salud integral y a una salud sexual y reproductiva equitativa y de calidad para los jóvenes.

Por último, en cuenta a los indicadores, se puede mencionar que, En general, la región de América Latina y el Caribe enfrenta desafíos y disparidades en cuanto a la salud sexual y reproductiva. Se requieren esfuerzos continuos para mejorar el acceso a servicios de salud, la educación sexual, la prevención de enfermedades de transmisión sexual y la promoción de la planificación familiar en toda la región. Además, es crucial abordar las disparidades entre países para garantizar que todas las personas tengan igualdad de acceso a la atención y servicios de salud relacionados con la salud sexual y reproductiva.

Los sistemas de salud en América Latina: entre ajustes graduales y reformas profundas

Los sistemas de salud en América Latina: entre ajustes graduales y reformas profundas

Los sistemas de salud a nivel global se caracterizan por su extrema complejidad, ya que se componen de una amplia gama de actores, cada uno de los cuales debe cumplir una función específica con el objetivo de proveer atención médica y bienestar a la población.  Estos actores incluyen profesionales de la salud, proveedores de servicios, tecnologías, medicamentos, insumos médicos, organizaciones gremiales, aseguradoras, gobiernos y, por supuesto, los mismos pacientes. En este escenario, es fundamental que todos ellos trabajen de manera articulada y coordinada para cumplir con estándares de eficiencia, seguridad, equidad, acceso y calidad en la atención. El cumplimiento de estos estándares resulta un factor necesario para garantizar que las poblaciones mejoren su calidad de vida, estén protegidas financieramente de los costos médicos y experimenten servicios centrados en sus necesidades.

En el marco de esa complejidad inherente, los sistemas de salud enfrentan el reto constante de implementar cambios que les permitan enfrentar los desafíos cotidianos y las necesidades cambiantes de la población. La planeación y gestión de los sistemas de salud implica tomar decisiones -a veces sensibles- sobre la asignación de recursos, la regulación de los actores, el diseño de políticas públicas, la gobernanza y el financiamiento, por mencionar algunos factores cruciales. Además, también es importante que se aborden cuestiones de largo plazo como las transiciones demográficas y epidemiológicas, la innovación tecnológica, el aumento de las expectativas de la población, la ampliación de los derechos, las crisis económicas y la inflación. Por lo tanto, los encargados de la gestión de los sistemas de salud se enfrentan un gran desafío, en la medida que deben conseguir un equilibrio entre la necesidad de cambio y adaptación, y los riesgos potenciales de alterar estructuras intrincadas y sensibles.

En la actualidad, algunos países de América Latina se encuentran inmersos en un escenario de transformación de sus sistemas de salud. Estas transformaciones no solo están ligadas a los cambios políticos producidos en la región en los últimos años, sino también a la necesidad de abordar los retos emergentes que enfrenta cada uno de esos países. Entre estos se destaca la urgencia de cerrar las brechas en el acceso a la atención médica, garantizar la universalidad de la cobertura, lograr la soberanía sanitaria para enfrentar situaciones críticas como la pandemia de COVID-19 y adaptarse a la transición demográfica que ha provocado un envejecimiento acelerado de la población en el continente.

Después de las iniciativas de reforma que se llevaron a cabo en gran parte de la región en las décadas de los 80 y 90, las cuales supusieron una reorganización de los mecanismos de seguridad social, ahora se vislumbran nuevas propuestas que buscan modificar el panorama de la atención en salud. Estas iniciativas, muchas de las cuales actualmente se encuentran en proceso de discusión en los parlamentos de diversos países, plantean dos posibles escenarios: uno de ajustes graduales destinados a mejorar el sistema de salud de manera progresiva, y otro de reformas más profundas que podrían tener un impacto sustancial en la prestación de servicios de salud en la región.

A través del análisis que adelantó el Observatorio de Política Regulatoria en Salud para Latinoamérica (Opres/Latam), es posible identificar algunas de estas tendencias y comprender la trayectoria que varios países han seguido para llevar a cabo modificaciones en sus sistemas de salud. Es importante precisar que varias de estas iniciativas aún se encuentran en trámite parlamentario y aún no se han promulgado como leyes vigentes.

Ajustes graduales a los sistemas de salud

En varios países de la región, se están discutiendo proyectos de ley destinados a adecuar el sistema de salud a las necesidades actuales en cuanto a la provisión de atención médica, suministro de medicamentos y el fortalecimiento de los sistemas de información en salud.

En Brasil, el proyecto de ley 3409, tiene como objetivo la implementación y desarrollo de una historia clínica única e integrada que abarque tanto el Sistema Único de Salud como la red privada. Esta iniciativa representa un paso significativo en la integración del sistema de salud y en la coordinación entre proveedores de servicios. También es un elemento que puede contribuir a mejorar los procesos de referencia y contra referencia dentro del sistema, así como a fortalecer la integralidad de la atención médica.

Por supuesto, es importante destacar que esta iniciativa plantea desafíos técnicos y financieros que requerirán un proceso de transición. Sin embargo, su implementación tiene el potencial de mejorar significativamente los flujos de información y la eficacia del sistema de salud, lo que beneficiaría a los usuarios al brindar una atención más coordinada y eficiente. Además, esta mejora en la información epidemiológica permitiría una formulación más eficaz de políticas públicas en el ámbito de la salud.

En Panamá, el Ministerio de Salud presentó el proyecto 1007, cuyo propósito es regular los medicamentos, insumos, dispositivos y su adquisición pública. Tal como señala la iniciativa, se busca promover la disponibilidad de medicamentos y productos de salud necesarios, establecer regulaciones para garantizar la calidad y seguridad, supervisar la llegada de productos seguros y de alta calidad al consumidor, mejorar la accesibilidad y precios de los insumos, fomentar la competencia en la fabricación y distribución, facilitar la adquisición en el sector público, educar a los usuarios sobre el uso adecuado de los productos, promover la coordinación entre instituciones para el cumplimiento de la ley, y proporcionar a los consumidores acceso efectivo y oportuno a la lista de precios de los medicamentos.

Esta iniciativa representa un paso importante para organizar y agilizar la adquisición de medicamentos y otros insumos necesarios para el funcionamiento eficiente del sistema de salud. No obstante, es de vital importancia establecer reglas claras y garantizar la estabilidad en las normativas, de modo que los diversos actores involucrados puedan tomar decisiones informadas que, en última instancia, redunden en beneficio de los usuarios. La creación de un marco regulatorio predecible no solo promoverá la eficiencia en el abastecimiento de productos de salud, sino que también contribuirá a mejorar la calidad de la atención médica y garantizará que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan de manera oportuna y confiable.

En Chile, el gobierno propuso un proyecto de ley orientado a modernizar el sistema de salud, regulando las Isapres y fortaleciendo la Superintendencia de Salud. Esta propuesta incluye la introducción de la cobertura complementaria, la cual permite que Fonasa pueda contratar seguros privados voluntarios para sus beneficiarios. Esto asegura un sistema de cobertura integral que involucra a prestadores de servicios privados con copagos accesibles. A diferencia de los planes complementarios de salud ofrecidos por las Isapres, esta modalidad no impone restricciones, como exclusiones basadas en preexistencias, y busca proporcionar una opción adicional a los usuarios del sistema de salud público. Es importante señalar que, en 2020, el gobierno ya había presentado una propuesta para un seguro nacional de salud y la creación de un plan de salud universal; sin embargo, esta iniciativa fue retirada por el presidente de la república

En resumen, estas iniciativas -como otras analizadas por Opres/Latam- tienen en común la intención de introducir modificaciones en los sistemas de salud, realizando ajustes en áreas que se consideran deficientes o que tienen margen de mejora. Si bien los resultados de estas propuestas no son completamente predecibles, gran parte de ellas se centra en garantizar el acceso a la atención, mejorar la oportunidad en la prestación de servicios y aumentar la eficiencia del sistema mediante estrategias específicas, como la implementación de sistemas integrados de información y la reformulación de los marcos normativos. Sin embargo, es importante destacar que estas iniciativas buscan realizar ajustes en puntos concretos y no tienen un impacto significativo en la arquitectura de los sistemas de salud.

Iniciativas de reformas profundas y estructurales

Mientras que algunas iniciativas se enfocan en realizar ajustes en áreas específicas sin proponer cambios significativos en la estructura de los sistemas de salud de los países analizados, en otros lugares se han presentado proyectos de ley con el propósito de llevar a cabo transformaciones más profundas, llegando incluso a reformar sustancialmente dichos sistemas. A continuación, se detallan algunas de estas propuestas legislativas.

En Argentina, se presentó el proyecto de ley 3989, cuyo propósito es crear un Sistema Integrado de Salud (SIS) basado en la atención primaria y la conformación de redes de atención. Esta organización busca garantizar el acceso universal y mejorar la coordinación entre los sectores público, de seguridad social y privados. Además, se plantea la creación de un Sistema Integrado de Información para garantizar la calidad y disponibilidad de la información en salud. El proyecto busca establecer lineamientos comunes en todo el país, manteniendo la diversidad organizativa propia de la estructura federal, para asegurar la universalidad, gratuidad, accesibilidad, equidad y calidad de la atención de salud.

El proyecto también establece un plan de salud con objetivos y metas comunes para todas las jurisdicciones a nivel federal y provincial. Obliga a todas las obras sociales y entidades de medicina prepaga a brindar este plan de salud a sus beneficiarios e incorporar a los prestadores públicos a su red de atención. Así mismo, el proyecto determina que el sector privado puede unirse voluntariamente al SIS, siempre y cuando cumpla con criterios de calidad y seguridad establecidos. Si bien el proyecto busca unificar el sistema de salud en todo el país, fijando estándares comunes de atención y calidad, lo plantea como una meta a largo plazo que requiere ser puesta en marcha de manera escalonada, progresiva y en etapas, quedando descartados los cambios automáticos y apresurados.

Por otro lado, en Colombia se presentó el proyecto de ley 339, que plantea una reforma estructural al sistema general de seguridad social en salud, constituido en la ley 100 de 1993. Uno de sus objetivos principales es transformar la función de las EPS, eliminando su capacidad de gestionar los recursos públicos y, por ende, retirándolas de su papel como compradoras de servicios y tecnologías en salud. El proyecto también enfatiza un enfoque en la atención primaria y otorga al Estado un mayor protagonismo en términos de la coordinación de redes, la contratación de proveedores y la creación y supervisión del sistema de información integrado. Del mismo modo, elimina el principio de libre elección del asegurador, ya que convierte a los Centros de Atención Primaria en la puerta de acceso al sistema y asigna a los usuarios según su ubicación geográfica.

Este proyecto se presenta como una iniciativa sumamente ambiciosa, dado que implica cambios sustanciales en la arquitectura y las reglas que actualmente rigen el sistema de salud. Asimismo, modifica las responsabilidades de los actores involucrados, al tiempo que introduce nuevas instancias y procesos que aún deben desarrollarse. Este escenario ha generado amplios debates y oposición por parte de diversos actores interesados. Además, se ha cuestionado el corto periodo de transición propuesto, que se limita a tan solo dos años. Una de las principales inquietudes relacionadas con el proyecto es el riesgo de deshacer los avances logrados por el país en cuanto a cobertura, protección financiera y equidad. No obstante, sus defensores argumentan que el proyecto optimiza el uso de los recursos públicos y aborda las inequidades que persisten en el acceso a la atención médica y en el desarrollo de infraestructura, priorizando la atención primaria.

Finalmente, en el marco de este análisis, es relevante mencionar el caso de México, que desde 2020 ha implementado reformas en el sistema de atención a la población no cubierta por la seguridad social. Inicialmente, el gobierno eliminó el programa del Seguro Popular y lo reemplazó con el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), con la responsabilidad de proporcionar servicios médicos de atención primaria y especializada y medicamentos. No obstante, en 2023, la Cámara de Diputados aprobó la extinción del INSABI y trasladó sus funciones al IMSS-Bienestar. Es importante destacar que durante el debate que condujo a la extinción del INSABI se mencionó la necesidad de establecer un sistema de salud unificado, con el propósito de superar la fragmentación que prevalece actualmente. En este sentido, es plausible que México emprenda próximamente discusiones en el parlamento sobre una reforma estructural de su sistema de salud.

Reflexiones finales

En resumen, se puede destacar que las iniciativas legislativas analizadas tienen el espíritu de mejorar la calidad de la atención, ampliar la cobertura y garantizar la oportunidad en la prestación de los servicios de salud. Así mismo, apuntan al uso eficiente de los recursos disponibles, exploran nuevas fuentes de financiación ante escenarios de incertidumbre económica y promueven la implementación de sistemas de información unificados como un medio para mejorar la atención en salud.

Simultáneamente, los proyectos que cursan en los parlamentos de la región comparten la preocupación fundamental de asegurar el acceso universal a los servicios sanitarios y promover la equidad, un objetivo de gran relevancia en América Latina. También ponen un énfasis especial en el desarrollo de la atención primaria como eje transversal de los sistemas y resaltan la relevancia de enfoques que privilegien la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

No obstante, es fundamental que la búsqueda de estos objetivos, alineados con la misión de cualquier sistema de salud, no conduzca a transformaciones que menoscaben los logros ya obtenidos o generen dificultades adicionales. Es esencial que las iniciativas se respalden con evidencia sólida y se tramiten con pleno reconocimiento del delicado equilibrio que rige los sistemas de salud. Esto implica mantener un diálogo constante entre todos los actores involucrados y buscar consensos y estrategias de coordinación orientadas a garantizar el funcionamiento y el rendimiento adecuado de sistemas de salud extremadamente complejos.

Estas son las tendencias de los sistemas de salud en Latinoamérica

Estas son las tendencias de los sistemas de salud en Latinoamérica

América Latina es una región del mundo reconocida por su diversidad, por sus contrastes y por sus enormes potencialidades.  La heterogeneidad de la región se extiende a todos los componentes de sus sistemas sociales, económicos y políticos y entre ellos, también a los sistemas de salud que se han desarrollado en sus países.  Al hacer un análisis de los procesos políticos y sociales que han moldeado los sistemas de salud, nos encontramos con una combinación de instituciones, reglas, actores y formas de interacción; que, de alguna manera, son un reflejo de los procesos que en cada país se han vivido en las décadas recientes.

La tendencia a desarrollar sistemas de salud, de la forma en que actualmente los conocemos, se puede rastrear hasta las décadas de 1980 y 1990, cuando varios países emprendieron procesos de reforma de las instituciones sanitarias, buscando adaptarse a los nuevos retos y a los cambios en la economía mundial, así como a las tendencias reformistas y las crisis de los Estados de Bienestar que marcaron esta época en todo el planeta. Antes de este periodo, existieron diversos avances institucionales ligados al modelo económico desarrollista que se impulsó en la región a partir del inicio de la segunda mitad del siglo XX. Estos modelos se acercaban, de alguna manera, más a las tipologías clásicas de sistemas tipo Beveridge o tipo Bismarck, que se inscribían bajo un título de sistemas nacionales de salud o de sistemas de aseguramiento en salud, respectivamente.

A partir de las dinámicas que surgieron a nivel mundial y que llevaron a la crisis de los estados de bienestar y a un replanteamiento generalizado del papel de los gobiernos en la economía; los sistemas sanitarios también se reconstituyeron y entonces se generaron variaciones a aquellos modelos típicos, llegando a presentar lo que actualmente es sin duda una diversidad y una combinatoria de elementos de aseguramiento público universal con procesos de aseguramiento privado.

Esta variedad se concreta también en la existencia simultánea de prestadores de servicios de salud estatales y de clínicas privadas que constituyen las redes de atención. De esta forma, puede decirse que la combinación entre distintas formas de regulación (rectoría), financiación y prestación de servicios; son las que al final determinan el tipo de sistema de salud que cada país organiza para sus ciudadanos.

Podemos decir que las funciones principales de los sistemas de salud son regulación, financiación y provisión de servicios. Cada una de estas funciones se desarrolla de maneras distintas en coherencia con los procesos políticos y económicos de cada país y, con la estructura sanitaria disponible, teniendo en cuenta también otros aspectos como los recursos humanos, tecnológicos y la infraestructura. Partiendo de estas funciones es posible identificar en consecuencia, varios tipos de sistemas de salud que se resumen en la siguiente gráfica.

Gráfica 1: Roles, actores, funciones principales y tipos de sistemas de salud.

            Adaptado de Bohm et al (2013).

Asimismo, la financiación de los sistemas sanitarios se soporta tanto en recursos públicos de naturaleza fiscal, como en aportes individuales vía impuestos indirectos o aportes directos destinados a la seguridad social en salud y otros aportes como los que se hacen a compañías de aseguramiento y gestión del riesgo de naturaleza privada. También son relevantes los gastos de bolsillo y la compra de planes de atención voluntarios financiados directamente por los compradores (empresas o ciudadanos).

De forma general los sistemas de salud de la región tienen en común un componente de regulación estatal, junto con fuentes de financiación mixtas que combinan en proporciones distintas los recursos fiscales, el gasto directo de bolsillo, el gasto indirecto mediante aseguramiento individual voluntario y el gasto mancomunado entre empleadores y empleados. La provisión o prestación de servicios de salud también es variada entre hospitales y clínicas públicas que se sustentan con recursos estatales y un amplio sector privado que ha crecido y consolidado su presencia en todo el continente.

No obstante, aunque en todos los países existen entidades públicas del Estado encargadas de las funciones de regulación o rectoría; también hay mecanismos de regulación que se generan a través del mercado y que influyen en los resultados referentes a la cobertura, el acceso, el paquete de servicios, la tipología de los prestadores de los servicios sanitarios y la remuneración del personal médico y paramédico, entre otras variables.

Otro aspecto notable es que aunque existen sistemas y políticas de salud que se orientan hacia la cobertura universal con el acceso a servicios básicos con enfoque de Atención Primaria en Salud (APS) y servicios complementarios ofertados por instituciones de mayor complejidad, también se han desarrollado ofertas de aseguramiento voluntario individual en las que las personas acceden a prestaciones adicionales ya sea en términos de accesibilidad directa a servicios especializados, ampliación del paquete básico de atención, hotelería entendida como condiciones más confortables en caso de hospitalización y en algunos casos, cobertura mayor de medicamentos que no se incluyen en los paquetes básicos.

En sí misma, la cobertura universal se ha convertido en uno de los principales objetivos de los sistemas de salud. La OMS ha planteado que la cobertura universal debe ser un propósito por conseguir y la ONU lo ha incluido como una de las metas de la agenda 2030. Esto hace sentido con los esfuerzos fiscales e institucionales que todos los países de la región han asumido en las décadas recientes. En el análisis de los sistemas de salud que desarrollamos en OPRES LATAM, se encontró que uno de los indicadores con mejores resultados es precisamente este en todos los países evaluados.

Para una mejor comprensión de los sistemas de salud de la región, en INNOS desarrollamos un análisis de los sistemas de salud de América Latina, partiendo de reconocer la complejidad de su organización y la variedad de formas en las que cada uno se adapta para el cumplimiento de sus funciones. Además de ello, diseñamos unas herramientas gráficas que le permiten al lector, de una manera más sencilla, entender las conexiones entre los actores de cada sistema y la manera en que las tres funciones principales se desempeñan al interior de cada país.

La diversidad de formas de conseguir los objetivos de los sistemas de salud ha permitido que se construyan procesos mixtos dentro del mismo Estado. Se encuentran combinaciones de un sistema de atención y aseguramiento público y uno privado, con distintos niveles de cobertura y reglas de funcionamiento. Esto ocurre en Argentina, donde están el sector público y el de la seguridad social, junto con el privado. Como se observa en el siguiente gráfico, el Ministerio de Salud y las secretarías provinciales y municipales ejercen la regulación del sistema que se financia con contribuciones y recursos fiscales. La prestación de servicios de salud está a cargo de entidades públicas y de clínicas privadas que también se financian con fondos privados mediante primas de seguros.

Sistema de salud argentino: