“La propuesta en salud consiste en construir un modelo de salud pública preventiva y predictiva en toda Colombia, que implica los determinantes de la salud que hoy no existen en Colombia, nutrición (hoy hay hambre); agua potable de verdad (hoy mueren muchos niños por falta del agua potable); aire respirable en las grandes ciudades para eso hay que electrificar; transporte, educación física.   Si montamos el sistema preventivo, podemos tener un sistema hospitalario, una red de hospitales públicos pagos por el presupuesto y no por las EPS. La EPS quedaría restringida a un sistema de endeudamiento de enfermedades catastróficas y de tercer nivel en el aseguramiento de asistencia a salud.”

“La propuesta en salud consiste en construir un modelo de salud pública preventiva y predictiva en toda Colombia, que implica los determinantes de la salud que hoy no existen en Colombia, nutrición (hoy hay hambre); agua potable de verdad (hoy mueren muchos niños por falta del agua potable); aire respirable en las grandes ciudades para eso hay que electrificar; transporte, educación física. Si montamos el sistema preventivo, podemos tener un sistema hospitalario, una red de hospitales públicos pagos por el presupuesto y no por las EPS. La EPS quedaría restringida a un sistema de endeudamiento de enfermedades catastróficas y de tercer nivel en el aseguramiento de asistencia a salud.”

La declaración del precandidato Gustavo Petro se dio en el marco de un debate de la coalición Pacto Histórico. Allí sugirió la necesidad de estructurar un sistema de salud con un enfoque preventivo, donde las EPS se concentren únicamente en el aseguramiento de pacientes con enfermedades de alto costo. La declaración de Petro fue rápidamente cuestionada por otros precandidatos, entre ellos el ex-ministro de salud, ahora también precandidato, Alejandro Gaviria. En el mismo sentido, sectores de la academía y de la prensa formularon algunos interrogantes, enfocados en evaluar la viabilidad de una propuesta de esas dimensiones.

Para empezar, llama la atención que la declaración de Gustavo Petro contrasta con algunas de sus propuestas previas sobre una reforma al sistema de salud. Hace cuatro años, el precandidato proponía la implementación de un modelo preventivo que eliminaría las EPS; en ese entonces, Petro sostenía que éstas eran “el cáncer del sistema de salud”, y que su liquidación debía darse a través de un proceso de transición. Actualmente, les reconoce una función en el sistema, aunque la restringe al aseguramiento de enfermedades de alto costo y catastróficas. Sin embargo, más allá de estos matices, su propuesta se sigue enfocando en el desarrollo de un sistema preventivo universal financiado con recursos públicos.

Plantear un análisis de los alcances y limitaciones de esta propuesta requiere un vistazo rápido a la arquitectura del sistema de salud. Hoy las EPS cumplen el rol de aseguradores; ello implica que son las encargadas de recaudar los recursos de las cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo y contratar la prestación de servicios con las IPS. Las EPS tienen la información de sus afiliados, sus datos personales, su perfil epidemiológico y los registros de atención. Actualmente, todas las EPS son privadas o mixtas, y algunas tienen capital extranjero. Para 2020 el 97 % de la población del país estaba afiliada al sistema. De ellos un poco más de la mitad estaba en el régimen subsidiado y el resto en el contributivo. Cabe recordar que en 1993 la cobertura de afiliación no sobrepasaba el 25 % de la población. En la actualidad, las EPS son las encargadas de gestionar un plan de beneficios en salud, estos planes fueron igualados en ambos regímenes desde hace varios años (salvo prestaciones económicas por incapacidades y licencias) y se reconoce que el sistema protege del riesgo catastrófico que implica para cualquier persona sufragar los costos de una enfermedad grave con su propio dinero. De hecho, en enero de este año, el Ministerio autorizó la inclusión de un amplio número de medicamentos, tecnologías y procedimientos en el plan de beneficios. Desde luego, hay que reconocer que existen numerosos problemas relacionados con el flujo de recursos, la calidad y oportunidad de la atención y la oferta de servicios; sin embargo, también es claro que el sistema ha logrado avances sociales importantes.

Todo esto es relevante porque la propuesta de Petro parece desconocer los logros del sistema de salud colombiano, y parece no identificar adecuadamente sus problemas. Por lo mismo, no es claro que la solución que se requiera sea de reformas estructurales o que, de llegar a requerirse, deba plantearse dentro de la dicotomía “más Estado o más mercado”. De hecho, en el contexto colombiano, el modelo mixto puede verse como una manera de mitigar los riesgos de corrupción, que podrían aumentar con un modelo totalmente público. Pero más allá de esto, cualquier propuesta debería obedecer a estudios técnicos rigurosos basados en la evidencia, que sean capaces de innovar para encontrar una solución efectiva a los desafíos de salud de los colombianos. En este sentido, la propuesta del precandidato pasa por alto las dificultades y riesgos de llevar a cabo una reforma de esta envergadura, y es insuficiente a la hora de explicar cómo desarrollarla, tal como se muestra el análisis a continuación.

La  viabilidad jurídica y temporal de eliminar las EPS

Para realizar las reformas estructurales que plantea el precandidato se necesitará más de una reforma legal y reglamentaria. En cuanto a las reformas legales, la propia lógica del trámite legislativo requiere lograr consensos y acuerdos políticos en tiempos específicos, lo cual resulta más complejo cuando se trata de reformas estructurales como la propuesta. La eliminación de las EPS supondría, como mínimo, derogar apartados de la ley 100 de 1993, de la ley 1122 de 2007 y de la ley 1438 de 2011. Y a nivel reglamentario requería un trabajo juicioso y extenso de depuración normativa, con la correspondiente reestructuración del Decreto 780 de 2016. Resulta difícil establecer cuánto tiempo puede tardar el trámite legislativo, en parte porque está por definirse la configuración del nuevo Congreso, de lo cual dependerá que se alcancen las mayorías en los tiempos requeridos. Si se tramita como una ley ordinaria, por ejemplo, esto podría tardar hasta un máximo de dos periodos legislativos; si se tramita como una ley estatutaria, tendrán que lograrse mayorías más exigentes en un solo periodo legislativo. Si estos plazos no se cumplen, los proyectos de ley terminarán archivados. En cuanto al proceso de depuración normativa, todo dependerá de la capacidad técnica y administrativa para llevarlo a cabo.

En definitiva, la propuesta puede tener altos costos jurídicos, políticos y temporales. Debe cuidarse que las reformas no vayan en detrimento del ordenamiento jurídico, entendido como un bien público que garantiza que el derecho a la salud pueda hacerse efectivo. De hecho, lo prudente sería que todas las propuestas normativas, tanto leyes como reglamentos, vayan acompañadas de un análisis de impacto normativo y de un  análisis del impacto en salud, así como de un análisis de riesgos económicos, en cuanto habrá que valorar, por ejemplo, los potenciales procesos de responsabilidad del Estado por afectación de los inversionistas extranjeros, algo que ya ha comenzado a suceder en otros sectores.

Los desafíos de establecer sistemas paralelos

Otro de los puntos controversiales de la declaración del precandidato Gustavo Petro, es la propuesta de construir un sistema de salud preventivo universal, financiado con recursos del presupuesto nacional y administrado por las secretarías territoriales y la red de atención pública. Desde luego que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad han sido reconocidas como funciones esenciales de la salud pública y, en la actualidad, casi cualquier sistema de salud en el mundo acepta su pertinencia (entre ellos el sistema colombiano). La controversia radica en la idea de crear un sistema paralelo al sistema vigente basado en el aseguramiento, ya que surgen serios interrogantes sobre las funciones de los actores del sistema, la integración de los servicios preventivos y asistenciales (en los distintos niveles de complejidad), y las fuentes de financiamiento.

En la actualidad, las actividades de promoción y prevención están a cargo de las entidades territoriales en su dimensión colectiva y de las EPS en su dimensión individual. Las primeras, lo hacen a través de mecanismos como el plan de intervenciones colectivas, cuyos recursos provienen del Sistema General de Participaciones (Resolución 518 de 2015). Las segundas, entretanto, lo hacen con acciones de gestión del riesgo dirigidas a sus usuarios, considerando que son ellas (las EPS) quienes mejor conocen su perfil epidemiológico. Al respecto, cabe señalar que existen cuestionamientos a la manera como las EPS y las entidades territoriales desarrollan las acciones de promoción y prevención, y a su efectividad como estrategias que contribuyan a disminuir los índices de morbimortalidad y la carga de la enfermedad. Así mismo, está claro que la promoción y prevención no reemplaza los servicios asistenciales, ya que la enfermedad es un fenómeno con altos grados de incertidumbre, sobre todo en el caso de condiciones crónicas y multicausales.

Ahora bien, volviendo a la declaración del precandidato Gustavo Petro, la controversia surge porque no está claro si el sistema de salud preventivo universal que propone reemplazaría o complementaría las estrategias vigentes de promoción y prevención que hoy asumen las entidades territoriales y las EPS. En cualquiera de los dos casos, sería importante que el precandidato aclarara cómo articular los servicios del futuro sistema de salud preventivo con los servicios que hoy ofrecen las IPS públicas y privadas; esto es esencial porque evitaría la duplicidad de funciones y eliminaría las zonas grises que pueden surgir en la coexistencia de dos sistemas independientes, las cuales podrían dejar sin atención a varios sectores de la población. También es importante definir si el sistema preventivo tendrá carácter resolutivo o, en todo caso, deberá recurrir a las redes de atención dispuestas por las EPS para servicios de mayor complejidad.

Así mismo, es necesario identificar con precisión el origen de los recursos para financiar un sistema de esas dimensiones y puntualizar si su implementación supondría un retorno al subsidio a la oferta. Un modelo similar al que se implementó en Bogotá durante la alcaldía de Petro (Territorios Saludables), requeriría cientos de equipos de salud con la capacidad técnica de atender las complejidades y diversidad del territorio colombiano; así las cosas, es oportuno que se defina el origen de los recursos para financiar estos equipos de salud. En todo caso, sería importante que este nuevo sistema preventivo no provoque nuevas segmentaciones en el sistema de salud actual, sobre todo porque una de las conquistas que se le reconocen a la Ley 100 fue la articulación estructurada de actores públicos y privados. En ese sentido, es necesario que el precandidato aclare cómo su reforma no conduciría a una fragmentación adicional del sistema de salud, que termine dividiendo, aún más, la atención de acuerdo con la capacidad económica de los usuarios.

Los determinantes sociales (DSS) como centro de la reforma a la salud 

Un tercer punto que merece atención es el lugar de los DSS en el diseño e implementación de los sistemas de salud. Hay que tener en cuenta que, desde hace años, se habla en el país de DSS, tanto así que están enunciados en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Pero hay muchas limitaciones para desarrollar el enfoque con amplitud y consistencia. Los DSS son el modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Colombia los ha integrado en las políticas de salud. Son coherentes además con otros modelos y lineamientos internacionales como Salud en Todas las Políticas (Declaración de Adelaida) que plantea la inclusión de objetivos y prioridades que mejoren la salud de las comunidades (en todas las políticas públicas) de todos los sectores. Claramente, una de las dificultades para desarrollar tales enfoques es que son inter y transectoriales y no pueden ser una responsabilidad del sector salud ni mucho menos del sistema de salud. Es claro que en Colombia deben fortalecerse las condiciones de acceso al agua potable, saneamiento básico, vivienda de calidad y otras similares, y que ello podría favorecer los indicadores de salud pública. Sin embargo, es importante definir responsabilidades para tener muy claro qué instancia debe ocuparse de cada una de esas problemáticas.

Las dificultades del cubrimiento de las enfermedades de alto costo

Sobre la propuesta de limitar las EPS a la atención de enfermedades catastróficas, es muy discutible y dudoso que esto resuelva la situación actual. Sería necesario estudiar a fondo si los aseguradores privados (EPS) estarían interesados en tener a su cargo solo los procedimientos y tratamientos más costosos. Incluso podría pensarse en el modelo inverso, en el que las enfermedades de alto impacto económico las asumiera un fondo público que pagara directamente a los prestadores de servicios (IPS) y, de esta forma, garantizara el acceso oportuno y de calidad. Hay que recordar que la Cuenta de Alto Costo ha favorecido la atención de estas enfermedades en los últimos años.

Así las cosas, la propuesta formulada por el precandidato Gustavo Petro deja más dudas que soluciones concretas. En tal sentido, sería pertinente que él y los demás candidatos se refieran a cuestiones puntuales al momento de plantear sus propuestas para el país en materia de salud. Teniendo en cuenta esto, a continuación, se proponen algunos interrogantes que pueden contribuir a entender mejor cuál es su posición frente a temas transversales que pueden contribuir a mejorar el sistema de salud, y que resultan pertinentes para nutrir el debate público:

  • ¿Cuál es el propósito de la propuesta? ¿Resolver efectivamente los desafíos de salud actual?
  • ¿Resulta financieramente viable, ante la actual coyuntura fiscal, aumentar el tamaño del Estado para atender los desafíos en salud? Y, en esta línea, ¿cuál sería el costo financiero y de dónde saldrían los recursos?
  • ¿Cuáles podrían ser los efectos o impactos en la cobertura de una reforma al sistema de salud como la propuesta?
  • ¿Qué pasaría con la capacidad instalada y las inversiones que han hecho las EPS?
  • ¿Cómo se evitaría la segmentación del sistema?
  • ¿Es suficiente el talento humano disponible? ¿Qué incentivos se proponen para garantizar la conformación de los equipos de salud y la cobertura del territorio?
“La propuesta en salud consiste en construir un modelo de salud pública preventiva y predictiva en toda Colombia, que implica los determinantes de la salud que hoy no existen en Colombia, nutrición (hoy hay hambre); agua potable de verdad (hoy mueren muchos niños por falta del agua potable); aire respirable en las grandes ciudades para eso hay que electrificar; transporte, educación física.   Si montamos el sistema preventivo, podemos tener un sistema hospitalario, una red de hospitales públicos pagos por el presupuesto y no por las EPS. La EPS quedaría restringida a un sistema de endeudamiento de enfermedades catastróficas y de tercer nivel en el aseguramiento de asistencia a salud.”

“Reacciones y propuestas a propósito del informe de la FAO sobre crisis alimentaria: En el debate de Semana antes de este informe, expresé que la importación libre de alimentos, dada la devaluación producida por la caída de valor de las exportaciones de carbón y petroleo, conducía a una espectacular alza del precio de los alimentos y a la hambruna. Me interpeló Alejandro Gaviria y dijo que la importación de alimentos era buena para el país y abarataban los alimentos y una parte del publico de Semana lo aplaudió. La realidad demuestra que esta hipótesis neoliberal ha fracasado rotundamente. La hambruna se acerca a Colombia. Con tres décadas de reducción de la importación de alimentos en Colombia y firma de TLCs que profundizan ese libre intercambio, Colombia llena de tierras fértiles , agua y cultura agraria, se acerca a la hambruna. La teoría neoliberal ha fracasado estruendosamente. La explicación del hecho tan de la hambruna es que Colombia hizo lo mismo que Venezuela. La economía al depender del petroleo produce la llamada “” enfermedad holandesa”” produce una revolución que abarata al principio los alimentos importados y mata la economía agraria nacional. Cuando los precios del petroleo se desploman, las economías petroleras ya no tienen producción alimentaria nacional, se producen las grandes devaluaciones y toda la alimentación importada se encarece. La familia de bajos ingresos ingresa al hambre. Lo que la pasó a Colombia frente al hambre es lo mismo que le pasó a Venezuela, porque las élites que han dirigido estos dos países, de derecha o de izquierda, han dejado depender al máximo sus economías del petroleo. Me comprometo a proteger la producción de alimentos, subiendo los aranceles a la importación y reconstituyendo toda la institucionalidad agraria. Haremos desde el primer día de gobierno una política de emergencia para disminuir el hambre en Colombia. Colombia sin hambre. Mi gobierno regulará precio de los insumos agrarios, fomentará la agroindustria cooperativizada, y elevará impuestos a latifundios de tierras fértiles que no produzcan. Habrá una política de fertilización generalizada de la altillanura para establecer la gran despensa alimentaria”

“La propuesta en salud consiste en construir un modelo de salud pública preventiva y predictiva en toda Colombia, que implica los determinantes de la salud que hoy no existen en Colombia, nutrición (hoy hay hambre); agua potable de verdad (hoy mueren muchos niños por falta del agua potable); aire respirable en las grandes ciudades para eso hay que electrificar; transporte, educación física.   Si montamos el sistema preventivo, podemos tener un sistema hospitalario, una red de hospitales públicos pagos por el presupuesto y no por las EPS. La EPS quedaría restringida a un sistema de endeudamiento de enfermedades catastróficas y de tercer nivel en el aseguramiento de asistencia a salud.”

“Esta es mi propuesta señor ministro de salud, permita que millones de pruebas de antígeno rápidas se puedan vender en farmacias con precio subsidiado por el gobierno, para que la persona misma pueda controlar la enfermedad del COVID y aislarse si es positiva”.

La posibilidad de que en Colombia puedan utilizarse las pruebas rápidas de antígenos existe desde la expedición del Decreto No 476 de 2020 e, igualmente con la Resolución 522 de 2020 se establecieron los requisitos para fabricar o importar los insumos necesarios para mitigar los efectos de la pandemia. Por lo tanto, desde 2020 el INVIMA puede otorgar certificados y permisos. Al respecto, en la página de la entidad se pueden consultar las certificaciones y permisos para importar las siguientes pruebas: PANBIO™ COVID-19 AG RAPID TEST DEVICE (NASAL) y SARS-COV-2 RAPID ANTIGEN TEST, entre otras. Sin embargo, existen dos apremios de carácter institucional. En primer lugar, en Colombia solo el personal de salud está autorizado para realizar pruebas diagnósticas, así lo establece la Resolución 200 de 2021. En segundo lugar, aunque la prueba fuera realizada por el personal autorizado, según la normatividad vigente, los resultados deben ser siempre confirmados a través de pruebas analizadas en laboratorios, tal como se indica en el artículo 20 del Decreto No. 1374 de 2021, entonces, mientras no se superen dichos apremios, la posibilidad de realizar pruebas caseras sigue siendo una sugerencia.

Frente al tema del precio subsidiado, es importante recordar que el 25 de agosto de 2020, el MinSalud expidió la Resolución 1463. Esta se tramitó en el marco del programa PRASS, el cual centra su atención en aumentar la realización de las pruebas diagnósticas para la Covid-19. De esta manera, la resolución estableció lo siguiente: “Los recursos para la financiación de las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico COVID-19 […] serán los previstos en el Fondo de Mitigación de Emergencias (FOME) e incorporados en el Presupuesto del Ministerio de Hacienda Público, dispuestos al Ministerio de Salud y Protección Social y transferidos a la ADRES” (artículo 6).

Entonces, ¿por qué es importante que el MinSalud estudie la venta en farmacia de pruebas rápidas caseras? Según la OMS, este tipo de pruebas presentan tres ventajas. En primer lugar, los resultados se obtienen de 10 a 30 minutos. En segundo lugar, su realización suele ser más sencilla. En tercer lugar, suelen ser menos costosas. Esto permite que un mayor número de personas pueda acceder a ellas. Y, por último, las personas no tendrían que desplazarse hacía laboratorios o, incluso, pagar un servicio adicional por la realización de pruebas domiciliarias.  De todas maneras, es importante recordar, que si bien presentan las ventajas anteriormente mencionadas, los resultados suelen ser menos precisos que las pruebas de PCR, así, un falso negativo podría implicar un riesgo de contagio para otras personas.

En conclusión, la propuesta de permitir que millones de pruebas de antígeno rápidas se puedan vender en farmacias, puede ser viable si se modifican los apremios institucionales mencionados. Para el caso del subsidio en los precios, es importante resaltar que mediante la Resolución 1463 de 2020, el MinSalud tiene previsto una serie de recursos de financiación, por tal razón es algo que ya se hace. Por último, aunque estas pruebas rápidas caseras presentan ventajas importantes, los resultados diagnósticos suelen ser menos precisos que las pruebas PCR, así, se podría crear una falsa seguridad que terminaría con la aparición de nuevos casos positivos y un mayor riesgo de contagio.

“La propuesta en salud consiste en construir un modelo de salud pública preventiva y predictiva en toda Colombia, que implica los determinantes de la salud que hoy no existen en Colombia, nutrición (hoy hay hambre); agua potable de verdad (hoy mueren muchos niños por falta del agua potable); aire respirable en las grandes ciudades para eso hay que electrificar; transporte, educación física.   Si montamos el sistema preventivo, podemos tener un sistema hospitalario, una red de hospitales públicos pagos por el presupuesto y no por las EPS. La EPS quedaría restringida a un sistema de endeudamiento de enfermedades catastróficas y de tercer nivel en el aseguramiento de asistencia a salud.”

“Casi toda la población colombiana terminará infectada por el COVID, morirá gente vulnerable no vacunada. Esas muertes solo serán el producto de una distribución desigual de la vacuna”.

Desde la declaración de Ómicron como variante de interés por parte de la OMS (26 de noviembre 2021), dada su alta transmisibilidad, el número de casos activos en el mundo creció un 71%; así, por ejemplo, para el caso de América Latina, se experimentó un crecimiento inquietante: la OPS estimó que el 1 de enero los casos reportados en la región ascendían a 3,4 millones, mientras que, para el 8 de enero se contaban alrededor de 6,1 millones. Colombia también percibió un aumento en los casos positivos; así, durante los primeros días del mes de enero, el país pasó de 13.576 casos activos a 73.378. Por tal razón, en días pasados, el MinSalud señaló que la variante Ómicron tenía un potencial de contagio de cinco a diez veces mayor que otras variantes, aunque los casos positivos han aumentado considerablemente por Ómicron, esto no significa, necesariamente, que “casi toda la población” vaya a contagiarse al mismo tiempo, es decir, no existe evidencia contundente que indique que toda la población terminará contagiada. De todos modos resulta muy difícil establecer el número exacto de personas contagiadas, dado el subregistro (no todas las personas con síntomas se realizan la prueba y hay personas asintomáticas). Colombia, según la base de datos de la Covid 19 de la OMS, tiene 11.628 casos acumulados activos de Covid-19 por cada 100.000 habitantes. Al comparar el país con 12 países (tres europeos y ocho de la región de América), Colombia se ubica en el puesto ocho entre los 12 países (ver gráfica) con casos positivos acumulados.

Frente a la frase “morirá gente vulnerable no vacunada”, la afirmación es correcta, tal como lo establece el MinSalud en un estudio realizado entre el 28 de diciembre y el 8 de enero, los no vacunados tienen de 4 a 9 veces más riesgo de morir. Incluso, aunque las personas adultas mayores tienen un riesgo alto de fallecer si contraen la enfermedad, a partir de los 30 años el riesgo aumenta para los no vacunados. No obstante, cuando el candidato se refiere a “esas muertes solo serán el producto de una distribución desigual de la vacuna”, es importante mirar, en primer lugar, cómo va Colombia en materia de vacunación. Según Our World in Data para el 29 de enero el país reportó las siguientes cifras: el porcentaje de personas vacunadas con esquema completo se ubicó en 61,49%, mientras que, el porcentaje de personas con esquema parcial fue de 17,05%, es decir, el porcentaje total fue de 78,54%. En segundo lugar, reconocer una serie de características demográficas y geográficas. De esta manera, el MinSalud asigna una cantidad de dosis, luego las entrega y las secretarías de cada una de las entidades territoriales se encargan de la distribución para su aplicación. Allí pueden presentarse dificultades logísticas, sin embargo, se podría decir que la distribución resulta más o menos proporcional a la densidad demográfica. En tercer lugar, es importante señalar que desde el anuncio del arribo de vacunas, el MinSalud estableció un sistema de priorización, éste se dividió en cinco etapas orientadas, justamente, a una distribución desigual de las dosis teniendo en cuenta el riesgo por edades, comorbilidades o sobreexposición al virus (OPS: COVID-19 y comorbilidades en las Américas). En cuarto lugar, también es importante tener en cuenta las personas que no quieren vacunarse, así, Encuesta Pulso Social del DANE presentada en septiembre de 2021 arrojó un dato interesante, el 6,2% de los encuestados no quería inocularse, cuando se les preguntó por las razones, dos de estas llamaron la atención, la primera porque la vacuna es insegura. La segunda, la vacuna no es lo suficientemente efectiva. Así mismo, el mayor número de personas encuestadas que no querían vacunarse se ubicaron en Quibdó (23,4%), en Neiva (13,5%) y en Villavicencio (12,8%).

Por consiguiente, se puede considerar que esta última frase es parcialmente correcta, ya que las personas vulnerables no vacunadas tienen mayor riesgo de morir, pero esas muertes no son producto de una distribución desigual de la vacuna, pueden ser el resultado de otros factores, como, por ejemplo, las personas que deciden no vacunarse. De todas formas, es importante que continúen los esfuerzos de vacunación para evitar muertes innecesarias.